Adenomas da hipófise não funcionantes

O que são:
Os adenomas (tumores benignos) da hipófise são classificados geralmente em adenomas funcionantes (aqueles que segregam hormonas da hipófise e causam quadros clínicos específicos) e em adenomas não funcionantes. Aproximadamente 30% dos adenomas da hipófise são considerados não funcionantes. Este facto leva a que só sejam detectados quando se tornam suficientemente grandes para causar os problemas abaixo referidos. No entanto, quando se fazem avaliações retrospectivas, verifica-se que podem ter causado sintomas 5 a 10 anos antes da detecção, só que não foram valorizados. Estudos cuidadosos de adenomas não funcionantes da hipófise revelam que a maioria deles realmente produzem hormonas, mas estas não chegam a produzir manifestações clínicas: a hormona folículo estimulante (ou FSH) – mais comum – e a hormona luteinizante (LH). Por vezes é produzida só uma parte da molécula, que é comum a estas duas hormonas, a subunidade alfa da FSH e da LH. A produção destas hormonas por adenomas da hipófise não funcionantes pode ser documentada pela sua medida cuidadosa durante vários testes de estimulação, ou mostrando que estão presentes no tecido removido na cirurgia. Há um número de razões porque estes adenomas parecem não funcionantes, mesmo que produzam estas hormonas hipofisárias: a primeira razão, é que o excesso de FSH e de LH não causa geralmente nenhuns sintomas específicos; a segunda razão, decorre da ausência de actividade das subunidades das hormonas; a terceira razão, é que frequentemente as hormonas são segregadas para o sangue em quantidades muito pequenas, e consequentemente os níveis no sangue não ultrapassam o normal.

Como se diagnosticam:
Os adenomas da hipófise não funcionantes apresentam-se com sintomas devidos ao tamanho e à posição do adenoma, sintomas devido à deficiência de hormonas da hipófise, ou a uma combinação destes dois efeitos.

Sintomas devidos ao tamanho e à posição do adenoma:
Todo o adenoma da hipófise (tal como qualquer outra doença que afecte a região da hipófise) pode causar dores de cabeça. As dores de cabeça não têm características específicas: podem variar de suaves a intensas, mas a intensidade não é sempre proporcional ao tamanho do adenoma; podem ser localizadas atrás dos olhos, ou ser mais generalizadas; podem ser confundidas com outros tipos de dores de cabeça tais como dores de cabeça de tensão ou da enxaqueca. Por isto, estão frequentemente presentes durante muitos anos antes do diagnóstico. Porque estes adenomas são geralmente de crescimento lento, tornam-se frequentemente de grandes dimensões antes que sejam descobertos, motivando outro sintoma comum: a perturbação da visão. Esta tende a ser uma diminuição na visão periférica (defeitos na visão para os lados), embora outras perdas de visão possam também ocorrer. Isto é devido ao crescimento ascendente do adenoma que pressiona o quiasma óptico – uma zona nervo que transporta toda a informação visual dos olhos ao cérebro. A diminuição na visão periférica pode ser extensa sem que o doente se aperceba, uma vez que as pessoas tendem a confiar mais na visão central, do que na periférica, para as actividades as diárias. Outros problemas mais menos ou comuns da visão provocados pelos adenomas da hipófise incluem a visão dupla ao olhar acima, para baixo, ou para o lado. Isto é devido ao crescimento do adenoma para o lado, passando a pressionar os nervos que controlam os movimentos dos músculos do olho.

Sintomas devido à perda de hormonas normais da hipófise:
Quando os adenomas da hipófise não funcionantes crescem, comprimem a restante glândula e interferem com a sua normal função. Isto pode conduzir a deficiências nas hormonas que controlam a função sexual e reprodutiva, a glândula tiroideia e as glândulas supra-renais. Mais raramente aparece a diabetes insípida. (veja hipopituitarismo).
Paradoxalmente, a prolactina pode estar aumentada. Não é raro ver elevações ligeiras a moderadas nos níveis da prolactina no sangue (até 200 ng/ml) (normal 5-20 ng/ml) nos doentes com grandes adenomas da hipófise não funcionantes. A fonte da prolactina, neste caso, não é o adenoma, mas o tecido da hipófise normal restante. De facto, a prolactina é libertada quando desaparece o controlo pelos centros cerebrais, o que acontece devido ao crescimento do adenoma. Este facto pode levar a confusão, até entre os profissionais de saúde menos experimentes na avaliação dos adenomas da hipófise. Esta é uma questão importante, porque os prolactinomas são geralmente tratados com medicação, ao contrário adenomas não funcionantes.

Os doentes suspeitos de ter um adenoma da hipófise devem ter um estudo de imagem de alta resolução actualmente feito por ressonância magnética (RM) dirigido para a glândula hipofisária. Uma RM fornece melhor visualização do tamanho, posição, extensão, e da relação do adenoma com as importantes estruturas vizinhas. Este exame é essencial para que o neurocirurgião planeie adequadamente a cirurgia e vigie o resultado do tratamento. Se a RM não estiver disponível, pode ser feito um estudo com tomografia computorizada (TAC).

Estudo oftalmológico:
Se o adenoma for visto em RM crescendo para o lado ou distorcendo o quiasma óptico, recomenda-se geralmente que uma avaliação formal da visão seja feita por um oftalmologista. Isto deve incluir a determinação dos campos visuais (para avaliar os danos no quiasma óptico) e a inspecção cuidadosa dos discos ópticos. As medidas de campo visual podem também ser úteis no seguimento destes adenomas.

Análises:
Além dos testes para avaliar o adenoma, é importante que seja avaliada a eventual deficiência das restantes hormonas da hipófise por um endocrinologista experiente. Os tipos de testes de laboratório feitos para esta avaliação dependerão dos achados, das características do adenoma, do plano de tratamento, e dos meios específicos disponíveis. A avaliação inclui geralmente uma avaliação da função da tiróide, das hormonas reprodutivas, e da função supra-renal.

Como se tratam?
Há quatro opções no tratamento dos adenomas da hipófise não funcionantes: vigilancia (não tratar), neurocirurgia, radioterapia, e terapêutica médica.

Vigilância:
A observação sem tratamento específico, pode às vezes ser apropriada para doentes com adenomas da hipófise não funcionantes, mas esta decisão deve ser tomada com cuidado, e o paciente deve ser seguido regularmente. A vigilância é às vezes apropriada para os adenomas de menores dimensões, que não ameaçam a visão nem são causa de dores de cabeça ou outros sintomas, dado que a maioria destes adenomas são de crescimento lento. Pode também ser apropriada nos doentes mais velhos mesmo com adenomas maiores, nos que têm outros problemas médicos graves e nos que não têm uma expectativa de vida longa. Na maioria de casos, no entanto, estes adenomas devem ser tratados.

Neurocirurgia:
Em quase todos os casos, a neurocirurgia é o tratamento inicial. A cirurgia é executada geralmente através do nariz (cirurgia transfenoidal), o que evita ter que atravessar o cérebro para alcançar a glândula hipófise. A via transfenoidal é apropriada mesmo para adenomas muito grandes, desde que estes adenomas possam ser adequadamente removidos através desta via. Por vezes (quando são muito grandes ou invasivos) estes adenomas não são completamente curáveis, mesmo com cirurgia mais agressiva via transcraniana. Nestes casos, o objectivo é reduzir o adenoma, e não removê-lo completamente. No caso dos adenomas menores, a cura completa pode ser um objectivo razoável. O factor mais importante para conseguir resultados cirúrgicos óptimos nos grandes adenomas da hipófise, é a experiência do cirurgião. A cirurgia transfenoidal é melhor realizada pelos cirurgiões que executam muitas operações destas em cada ano, e documentam bons resultados com baixas taxas de complicações.

Terapêutica médica:
Infelizmente, apesar de um grande número de estudos clínicos, nenhuma terapia médica é claramente eficaz para adenomas da hipófise não funcionantes. Nos casos raros onde outras opções de tratamento falharam ou são recusadas, os medicamentos como agonistas da dopamina (bromocriptina) e análogos da somatostatina (octreotido) foram usados. Há relatórios de casos em que estes agentes foram eficazes, mas foram ineficazes em muitos outros casos. Consequentemente, não devem ser usados como tratamento inicial. No momento actual, a melhor opção do tratamento para adenomas da hipófise não funcionantes permanece a neurocirurgia; o tratamento médico espera o desenvolvimento de novos medicamentos mais específicos e mais eficazes.

Radioterapia:
Os adenomas da hipófise raramente são tratados primeiramente com a radioterapia, porque esta leva muito tempo para actuar, não é extremamente eficaz no controlo do tamanho, e conduz geralmente a deficiências das restantes hormonas da hipófise. No entanto, novos métodos de radioterapia da hipófise estão sendo estudados e podem vir a tornar-se mais eficazes e mais rápidos do que o método tradicional. Já nos casos que não podem ser completamente removidos pela cirurgia, a introdução da radioterapia pós-operatória é prática frequente. Esta decisão é baseada nas características dos doentes, no tamanho e posição do resíduo, assim como na agressividade do adenoma inicial.O que são:

Os adenomas (tumores benignos) da hipófise são classificados geralmente em adenomas funcionantes (aqueles que segregam hormonas da hipófise e causam quadros clínicos específicos) e em adenomas não funcionantes. Aproximadamente 30% dos adenomas da hipófise são considerados não funcionantes. Este facto leva a que só sejam detectados quando se tornam suficientemente grandes para causar os problemas abaixo referidos. No entanto, quando se fazem avaliações retrospectivas, verifica-se que podem ter causado sintomas 5 a 10 anos antes da detecção, só que não foram valorizados. Estudos cuidadosos de adenomas não funcionantes da hipófise revelam que a maioria deles realmente produzem hormonas, mas estas não chegam a produzir manifestações clínicas: a hormona folículo estimulante (ou FSH) – mais comum – e a hormona luteinizante (LH). Por vezes é produzida só uma parte da molécula, que é comum a estas duas hormonas, a subunidade alfa da FSH e da LH. A produção destas hormonas por adenomas da hipófise não funcionantes pode ser documentada pela sua medida cuidadosa durante vários testes de estimulação, ou mostrando que estão presentes no tecido removido na cirurgia. Há um número de razões porque estes adenomas parecem não funcionantes, mesmo que produzam estas hormonas hipofisárias: a primeira razão, é que o excesso de FSH e de LH não causa geralmente nenhuns sintomas específicos; a segunda razão, decorre da ausência de actividade das subunidades das hormonas; a terceira razão, é que frequentemente as hormonas são segregadas para o sangue em quantidades muito pequenas, e consequentemente os níveis no sangue não ultrapassam o normal.

Como se diagnosticam:
Os adenomas da hipófise não funcionantes apresentam-se com sintomas devidos ao tamanho e à posição do adenoma, sintomas devido à deficiência de hormonas da hipófise, ou a uma combinação destes dois efeitos.

Sintomas devidos ao tamanho e à posição do adenoma:
Todo o adenoma da hipófise (tal como qualquer outra doença que afecte a região da hipófise) pode causar dores de cabeça. As dores de cabeça não têm características específicas: podem variar de suaves a intensas, mas a intensidade não é sempre proporcional ao tamanho do adenoma; podem ser localizadas atrás dos olhos, ou ser mais generalizadas; podem ser confundidas com outros tipos de dores de cabeça tais como dores de cabeça de tensão ou da enxaqueca. Por isto, estão frequentemente presentes durante muitos anos antes do diagnóstico. Porque estes adenomas são geralmente de crescimento lento, tornam-se frequentemente de grandes dimensões antes que sejam descobertos, motivando outro sintoma comum: a perturbação da visão. Esta tende a ser uma diminuição na visão periférica (defeitos na visão para os lados), embora outras perdas de visão possam também ocorrer. Isto é devido ao crescimento ascendente do adenoma que pressiona o quiasma óptico – uma zona nervo que transporta toda a informação visual dos olhos ao cérebro. A diminuição na visão periférica pode ser extensa sem que o doente se aperceba, uma vez que as pessoas tendem a confiar mais na visão central, do que na periférica, para as actividades as diárias. Outros problemas mais menos ou comuns da visão provocados pelos adenomas da hipófise incluem a visão dupla ao olhar acima, para baixo, ou para o lado. Isto é devido ao crescimento do adenoma para o lado, passando a pressionar os nervos que controlam os movimentos dos músculos do olho.

Sintomas devido à perda de hormonas normais da hipófise:
Quando os adenomas da hipófise não funcionantes crescem, comprimem a restante glândula e interferem com a sua normal função. Isto pode conduzir a deficiências nas hormonas que controlam a função sexual e reprodutiva, a glândula tiroideia e as glândulas supra-renais. Mais raramente aparece a diabetes insípida. (veja hipopituitarismo).
Paradoxalmente, a prolactina pode estar aumentada. Não é raro ver elevações ligeiras a moderadas nos níveis da prolactina no sangue (até 200 ng/ml) (normal 5-20 ng/ml) nos doentes com grandes adenomas da hipófise não funcionantes. A fonte da prolactina, neste caso, não é o adenoma, mas o tecido da hipófise normal restante. De facto, a prolactina é libertada quando desaparece o controlo pelos centros cerebrais, o que acontece devido ao crescimento do adenoma. Este facto pode levar a confusão, até entre os profissionais de saúde menos experimentes na avaliação dos adenomas da hipófise. Esta é uma questão importante, porque os prolactinomas são geralmente tratados com medicação, ao contrário adenomas não funcionantes.

Os doentes suspeitos de ter um adenoma da hipófise devem ter um estudo de imagem de alta resolução actualmente feito por ressonância magnética (RM) dirigido para a glândula hipofisária. Uma RM fornece melhor visualização do tamanho, posição, extensão, e da relação do adenoma com as importantes estruturas vizinhas. Este exame é essencial para que o neurocirurgião planeie adequadamente a cirurgia e vigie o resultado do tratamento. Se a RM não estiver disponível, pode ser feito um estudo com tomografia computorizada (TAC).

Estudo oftalmológico:
Se o adenoma for visto em RM crescendo para o lado ou distorcendo o quiasma óptico, recomenda-se geralmente que uma avaliação formal da visão seja feita por um oftalmologista. Isto deve incluir a determinação dos campos visuais (para avaliar os danos no quiasma óptico) e a inspecção cuidadosa dos discos ópticos. As medidas de campo visual podem também ser úteis no seguimento destes adenomas.

Análises:
Além dos testes para avaliar o adenoma, é importante que seja avaliada a eventual deficiência das restantes hormonas da hipófise por um endocrinologista experiente. Os tipos de testes de laboratório feitos para esta avaliação dependerão dos achados, das características do adenoma, do plano de tratamento, e dos meios específicos disponíveis. A avaliação inclui geralmente uma avaliação da função da tiróide, das hormonas reprodutivas, e da função supra-renal.

Como se tratam?
Há quatro opções no tratamento dos adenomas da hipófise não funcionantes: vigilancia (não tratar), neurocirurgia, radioterapia, e terapêutica médica.

Vigilância:
A observação sem tratamento específico, pode às vezes ser apropriada para doentes com adenomas da hipófise não funcionantes, mas esta decisão deve ser tomada com cuidado, e o paciente deve ser seguido regularmente. A vigilância é às vezes apropriada para os adenomas de menores dimensões, que não ameaçam a visão nem são causa de dores de cabeça ou outros sintomas, dado que a maioria destes adenomas são de crescimento lento. Pode também ser apropriada nos doentes mais velhos mesmo com adenomas maiores, nos que têm outros problemas médicos graves e nos que não têm uma expectativa de vida longa. Na maioria de casos, no entanto, estes adenomas devem ser tratados.

Neurocirurgia:
Em quase todos os casos, a neurocirurgia é o tratamento inicial. A cirurgia é executada geralmente através do nariz (cirurgia transfenoidal), o que evita ter que atravessar o cérebro para alcançar a glândula hipófise. A via transfenoidal é apropriada mesmo para adenomas muito grandes, desde que estes adenomas possam ser adequadamente removidos através desta via. Por vezes (quando são muito grandes ou invasivos) estes adenomas não são completamente curáveis, mesmo com cirurgia mais agressiva via transcraniana. Nestes casos, o objectivo é reduzir o adenoma, e não removê-lo completamente. No caso dos adenomas menores, a cura completa pode ser um objectivo razoável. O factor mais importante para conseguir resultados cirúrgicos óptimos nos grandes adenomas da hipófise, é a experiência do cirurgião. A cirurgia transfenoidal é melhor realizada pelos cirurgiões que executam muitas operações destas em cada ano, e documentam bons resultados com baixas taxas de complicações.

Terapêutica médica:
Infelizmente, apesar de um grande número de estudos clínicos, nenhuma terapia médica é claramente eficaz para adenomas da hipófise não funcionantes. Nos casos raros onde outras opções de tratamento falharam ou são recusadas, os medicamentos como agonistas da dopamina (bromocriptina) e análogos da somatostatina (octreotido) foram usados. Há relatórios de casos em que estes agentes foram eficazes, mas foram ineficazes em muitos outros casos. Consequentemente, não devem ser usados como tratamento inicial. No momento actual, a melhor opção do tratamento para adenomas da hipófise não funcionantes permanece a neurocirurgia; o tratamento médico espera o desenvolvimento de novos medicamentos mais específicos e mais eficazes.

Radioterapia:
Os adenomas da hipófise raramente são tratados primeiramente com a radioterapia, porque esta leva muito tempo para actuar, não é extremamente eficaz no controlo do tamanho, e conduz geralmente a deficiências das restantes hormonas da hipófise. No entanto, novos métodos de radioterapia da hipófise estão sendo estudados e podem vir a tornar-se mais eficazes e mais rápidos do que o método tradicional. Já nos casos que não podem ser completamente removidos pela cirurgia, a introdução da radioterapia pós-operatória é prática frequente. Esta decisão é baseada nas características dos doentes, no tamanho e posição do resíduo, assim como na agressividade do adenoma inicial.