Prolactinomas

Os prolactinomas são tumores benignos da hipófise (glândula endócrina que se localiza na base do crânio, numa cavidade óssea situada atrás do nariz designada de sela turca) que se caracterizam pela produção anormalmente elevada de prolactina (hiperprolactinemia). Esta hormona tem como principal efeito a estimulação da produção de leite pelas glândulas mamárias (galactorreia). São muito mais comuns na mulher do que no homem e se apresentarem dimensões inferiores a 1 cm são designados de microprolactinams e se superiores a 1 cm de macroprolactinomas. Só uma minoria (<10%) dos microprolactinomas é que tem tendência para crescer e evoluir para um macroprolactinma. Geralmente as quantidades de prolactina no sangue estão relacionadas com o volume do prolactinoma.

Manifestações Clínicas
Os prolactinomas habitualmente manifestam-se clinicamente de uma forma diferente consoante se trate de uma mulher ou de um homem. Na mulher o quadro clínico é mais expressivo e são mais frequentes os tumores muito pequenos com dimensões inferiores a 1 cm, microadenomas (microprolactinomas). A hiperprolactinemia estimula as mamas levando à saída de líquido leitoso pelos mamilos (galactorreia) podendo ser espontânea ou provocada pela expressão das mesmas. Este gesto deve ser evitado uma vez que leva a que a galactorreia se mantenha. Os ovários passam a funcionar de forma deficiente levando a irregularidades nos períodos menstruais com perda mesmo da menstruação (amenorreia). Isto é muito típico e chamamos a esta situação de amenorreia-galactorreia. Uma vez que há uma deficiência no funcionamento dos ovários a mulher pode queixar-se ainda de dificuldade em engravidar (infertilidade), diminuição do desejo sexual (libido), descalcificação dos ossos (osteoporose) devido à baixa das hormonas femininas, os estrogénios.

Apesar de os microadenomas serem os mais frequentes as mulheres também podem ter tumores de maiores dimensões (>1cm), macroadenomas (macroprolactinomas), que habitualmente se acompanham ainda de outros sintomas como dores de cabeça (cefaleias) e alterações da visão, sobretudo da visão periférica (por exemplo, num cruzamento pode não se aperceber dos carros que vêm de lado). No homem os prolactinomas são na sua maioria macroadenomas (macroprolactinomas). A hiperprolactinemia pode, de início, não dar sintomas ou pode provocar, por inibição da produção da hormona masculina pelos testículos, a testosterona, diminuição da libido, diminuição da potência sexual, infertilidade, que com frequência são atribuídos pelo doente à sua ‘natureza’ ou a ‘coisas da idade’. Sendo assim o tumor vai crescendo até que começa a dar cefaleias e alterações da visão. Muitas vezes só é diagnosticado nesta fase quando já é muito grande. Quando os tumores são de grandes dimensões podem comprimir a hipófise normal e comprometer o funcionamento de outras hormonas.

Diagnóstico
O diagnóstico de um prolactinoma é efectuado pela elevação persistente da prolactina acompanhada pela sua visualização, na maioria dos casos, numa RM (ressonância magnética) e/ou TAC (tomografia axial computorizada). Actualmente considera-se a RM como o melhor exame uma vez que permite obter imagens mais detalhadas. Quando se afirma que os valores de prolactina no sangue estão elevados é importante recordar duas coisas:

1) A prolactina pode estar elevada e não haver nenhum tumor da hipófise. As causas mais frequentes desta situação são: a gravidez e amamentação, estimulação manual do mamilo, síndrome do ovário poliquístico, traumatismos do tórax, stresse, exercício, hipotiroidismo, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc. Destacam-se os medicamentos que são uma causa frequente de hiperprolactinemia sendo os mais comuns: os anti-depressivos, ansiolíticos, contraceptivos orais (pílula), modificadores da função digestiva, etc.

2) Existem outros tumores da hipófise, que não são prolactinomas mas que também podem levar a uma elevação da prolactina, por outros mecanismos. É importante distinguir estes tumores dos prolactinomas uma vez que o tratamento geralmente é diferente.

Tratamento
Tratamento médico: em geral o tratamento de eleição para os prolactinomas é médico e não cirúrgico. Aquele tratamento é eficaz em aproximadamente 80% dos doentes.

1) Observar e vigiar
Os microprolactinomas como não têm tendência para crescer podem apenas ser vigiados. Esta atitude é mais frequente na mulher após a menopausa em que os ovários deixaram de funcionar normalmente. Na mulher jovem habitualmente devem-se tratar uma vez que a hiperprolactinemia inibe a função normal dos ovários e a consequente produção das hormonas sexuais femininas essenciais à função reprodutora e sexual e a uma boa calcificação dos ossos. Os macroprolactinmas devem ser sempre tratados pois têm tendência a crescer.

2) Tratamento com medicamentos
Nos últimos trinta anos foram introduzidos medicamentos que levam à diminuição da produção de prolactina e, mais importante ainda, à redução do volume do tumor. Estes medicamentos são designados de uma forma geral por dopaminérgiccos. Este tratamento é na maioria das situações muito eficaz mas deve ser encarado como um tratamento crónico. Leva ao retorno das menstruações na mulher e melhoria da fertilidade, da função sexual, das cefaleias e da visão em ambos os sexos.

Habitualmente inicia-se o tratamento com uma dose muito pequena que se vai aumentando progressivamente até à dose adequada para cada doente uma vez que podem surgir alguns efeitos secundários. Estes são normalmente transitórios e sem gravidade sendo os mais frequentes: náuseas, vómitos, dores de estômago, mal-estar geral, congestão nasal, secura da boca, sonolência, dor de cabeça, baixa da tensão arterial, excitabilidade, etc. Se começar com uma dose pequena estes sintomas normalmente desaparecem com a continuação do tratamento. No entanto há doentes que são particularmente susceptíveis não tolerando mesmo a medicação mas são raros. Actualmente dispomos fundamentalmente de dois medicamentos:

A bromocriptina (Parlodel®) que é o mais antigo e com o qual se tem maior experiência. Há comprimidos de 2,5 mg e cápsulas de 5 e 10 mg. Normalmente prescreve-se em uma a três tomas por dia sendo a dose variável de acordo com a resposta do doente. É integralmente comparticipado. A cabergolina (Dostinex®) mais recente e com um efeito mais prolongado permite a toma só duas vezes por semana. Pode ser melhor tolerado. Os comprimidos são de 0,5 mg e o tratamento ainda não é comparticipado. A escolha entre um e outro medicamento depende da tolerância, da eficácia, do custo económico e do parecer do seu médico. Nos tumores que respondem ao tratamento, a prolactina e as dimensões do tumor diminuem drasticamente em poucos dias.

Cirurgia: normalmente este tratamento é um tratamento de recurso para os casos que não respondem ao tratamento médico ou nas pessoas intolerantes à medicação. O sucesso da cirurgia é maior nos microprolactinomas uma vez que ainda pode ser possível remover totalmente o adenoma. Nos macroprolactinomas raramente a cirurgia é curativa mas pode ser necessária sobretudo se houver compromisso da visão. Sempre que possível opera-se pelo nariz, pela chamada via transesfenoidal. Uma indicação urgente para a cirurgia, e geralmente necessária, é a hemorragia aguda dentro do tumor (apoplexia hipofisária). Esta complicação leva, de forma súbita, a dores de cabeça muito intensas, à perda de visão, visão dupla (diplopia), e/ou insuficiência hipofisária (hipopituitarismo).

Radioterapia: este tipo de tratamento raramente é usado nestes tumores e só está indicado em situações em que o tratamento médico e cirúrgico falhou ou não foi possível. O controlo da doença só se verifica a longo prazo.

Gravidez
Quando as mulheres em idade fértil da vida pretendem engravidar devem manter o tratamento com os medicamentos até atingirem esse objectivo e dirigirem-se ao seu médico. Há uma grande experiência com o Parlodel® não havendo riscos de malformações e o desenvolvimento do bebé é normal. Com o Dostinex® há menos experiência mas, de momento, parece também não haver riscos. Nos microprolactinomas o tratamento é habitualmente suspenso uma vez que o risco de crescimento destes tumores durante a gestação é inferior a 5%.
Nos macroprolactinomas pode haver a necessidade de manter o tratamento ficando a decisão a cargo do seu médico. A vigilância da grávida é efectuada pelas manifestações clínicas (cefaleias, alterações da visão) e pela realização periódica de exames oftalmológicos. Pontualmente poderá haver ainda necessidade de efectuar RM. A TAC está contra-indicada. O doseamento da prolactina tem pouco interesse uma vez que os valores normais podem-se sobrepor aos do prolactinoma e podem ainda sofrer uma grande variação.