Lipodistrofias em 12 questões – informação dirigida a profissionais de saúde

1. O que são lipodistrofias?

Lipodistrofias representam um grupo de doenças raras e heterogéneas, que têm em comum a deficiência seletiva de deposição de tecido adiposo, na ausência de défice nutricional ou de estado catabólico.

Podem ser classificadas:

  1. De acordo com a etiologia, podendo dividir-se em genéticas ou adquiridas;
  2. De acordo com a distribuição do tecido adiposo, podendo ser generalizadas (se afetam todo o corpo) ou parciais (se afetam regiões corporais específicas; neste caso associam-se frequentemente a hipertrofia de tecido adiposo noutros locais do corpo).

Assim, são reconhecidos pelo menos quatro tipos principais de lipodistrofias: Lipodistrofias Generalizadas Congénitas; Lipodistrofias Parciais Familiares; Lipodistrofias Generalizadas Adquiridas e Lipodistrofias Parciais Adquiridas.

Estas doenças além das várias alterações somáticas estão frequentemente associadas a alterações hormonais e metabólicas, pelo que acarretam múltiplas comorbilidades.

 

2. Qual o papel das adipocinas?

O tecido adiposo é metabolicamente muito ativo e é um órgão endócrino de extrema importância. Independentemente do tipo de lipodistrofia, os doentes com lipodistrofias generalizadas têm níveis de adipocinas extremamente baixos (como leptina e adiponectina). Já nos doentes com lipodistrofias parciais, os níveis podem variar desde baixos a elevados. A hipoleptinemia tem um papel crucial no desenvolvimento das comorbilidades associadas às alterações da deposição do tecido adiposo. Este défice hormonal associa-se a apetite excessivo e, consequentemente, hiperfagia, que exacerba as complicações metabólicas associadas a estas síndromes.

 

3. Em que consiste a Lipodistrofia Generalizada Congénita (LGC)?

Também conhecida como Síndrome de Berardinelli-Siep, a LGC é uma doença autossómica recessiva caracterizada pela ausência quase total de deposição de tecido adiposo, com início desde o nascimento ou na infância precoce. Tipicamente, estes doentes apresentam músculos, veias e umbigo proeminentes, acantose nigricante e hiperfagia. Podem ainda ter hepatomegalia, xantomas e uma aparência acromegaloide ou progeroide As complicações metabólicas são frequentes e graves e associam-se a insulino-resistência marcada, e com frequência a diabetes, dislipidemia, esteatose hepática (“Fatty Liver Disease”) e doença cardiovascular. Já foram identificadas múltiplas causas genéticas para esta patologia.

 

4. Em que consiste a Lipodistrofia Parcial Familiar (LPF)?

A LPF representa um grupo de doenças em regra autossómicas dominantes, caracterizadas pela perda de deposição de tecido adiposo que afeta os membros superiores e inferiores, nádegas e coxas. Por outro lado, há frequentemente um excesso de deposição de tecido adiposo, cuja localização varia com a patologia específica. Estas alterações geralmente tornam-se evidentes na puberdade. A hipertrofia muscular é comum, bem como as alterações metabólicas e geralmente existe uma história familiar positiva.

 

5. Em que consiste a Lipodistrofia Generalizada Adquirida (LGA)?

Também conhecida como Síndrome de Lawrence, a LGA é mais comum em mulheres e geralmente surge antes da adolescência, embora possa surgir em qualquer fase da vida. Caracteriza-se por uma perda progressiva e generalizada da deposição de gordura corporal incluindo as palmas das mãos e as plantas dos pés. Pode haver acumulação de tecido adiposo na face, pescoço ou axilas. As alterações metabólicas são frequentes e podem ser graves. Pode surgir associada a doenças autoimunes.

 

6. Em que consiste a Lipodistrofia Parcial Adquirida (LPA)?

Também conhecida como Síndrome de Barraquer-Simons. Geralmente tem início na infância ou adolescência, e é mais frequente em mulheres. Nesta doença há uma perda de tecido adiposo que segue um padrão crânio-caudal, que afeta progressivamente a face, pescoço, ombros, braços e tronco. Pode ocorrer acumulação de tecido adiposo nas ancas, nádegas e pernas. Associa-se frequentemente a redução dos níveis séricos de Complemento 3. Ao contrário das lipodistrofias já abordadas, nesta, as complicações metabólicas são pouco comuns.

 

7. Como se faz o diagnóstico de Lipodistrofia?

Importa reforçar que ainda não estão estabelecidos critérios bem definidos para o diagnóstico das lipodistrofias. O diagnóstico deverá ser baseado na história clínica, exame objetivo, composição corporal e perfil metabólico. Não existem níveis de leptina que confirmem ou excluam o diagnóstico. Perante suspeita de lipodistrofia familiar, os testes genéticos poderão ser úteis e devem ser considerados em casos de membros da família em risco destas doenças. Os níveis séricos de complemento e de autoanticorpos podem suportar o diagnóstico de síndromes de lipodistrofias adquiridas.

 

8. Quais os diagnósticos diferenciais a considerar?

Deverão ser excluídos diversos diagnósticos, incluindo condições que levem à perda ponderal marcada como por exemplo malnutrição, anorexia nervosa, diabetes mellitus descompensada, tireotoxicose, insuficiência supra-renal e perda ponderal associada à infeção VIH e infeções crónicas. Pode ser difícil o diagnóstico diferencial entre lipodistrofias e diabetes muito descompensada, já que ambas podem cursar com níveis extremamente elevados de hipertrigliceridemia.

 

9. Como distingo, na prática clínica, os subtipos de lipodistrofias?

Apesar das diferenças teóricas que existem entre os subtipos de lipodistrofias, a dificuldade prática surge do facto de existir grande heterogeneidade individual fenotípica quanto à idade de instalação, gravidade e padrão de perda de tecido adiposo, mesmo dentro de cada família.

Por um lado, rever fotografias da infância poderá ser útil na distinção de LGC e LGA (na primeira há tipicamente escassez de deposição de tecido adiposo na infância precoce, ao contrário da última). Para além disso, nos doentes com LGA em regra não existe história familiar. A presença de doenças autoimunes leva à suspeita de lipodistrofia adquirida.

Relativamente aos testes genéticos, uma vez que o painel de mutações conhecidas é ainda escasso, um teste negativo não exclui lipodistrofia congénita. Estima-se que em mais de 50% dos casos o gene causal ainda seja desconhecido.

 

10. Quais as comorbilidades associadas às lipodistrofia que devem ser rastreadas?

Todos os doentes com lipodistrofias devem fazer ser rastreados periodicamente quanto à presença de diabetes mellitus, dislipidemia, doença hepática não alcoólica e patologia cardiovascular e disfunção reprodutiva. De referir que os doentes com LPA têm risco baixo de complicações metabólicas e, portanto, necessitarão de uma frequência menor destes rastreios.

 

11. Como se trata um doente com lipodistrofia?

Atualmente a gestão dos doentes com lipodistrofias baseia-se na prevenção e no tratamento das co-morbilidades associadas, não havendo nenhum tratamento curativo ou que permita repor o tecido adiposo. São pilares fundamentais do tratamento:

  1. Dieta equilibrada, hipocalórica, realizada por um nutricionista especializado. Estes doentes frequentemente têm hiperfagia devido à deficiência de leptina; assim, as dietas restritivas são um desafio.
  2. Exercício físico (os doentes com lipodistrofias que predisponham a cardiomiopatia deverão ser avaliados em Cardiologia previamente à realização de programa de exercício físico).
  3. Metreleptina – na lipodistofia generalizada, esta terapêutica, em conjunto com a dieta, é opção de primeira linha para tratamento das alterações endócrinas e metabólicas, e pode ser considerada como forma de prevenir o aparecimento destas comorbilidades, nas crianças. Atualmente, é o único fármaco aprovado especificamente para o tratamento das lipodistrofias, embora não seja comparticipado em Portugal. Pode também ser útil em casos de lipodistrofia parcial.
  4. Tratamento das co-morbilidades associadas, como a diabetes mellitus e todas as suas complicações crónicas associadas, dislipidemia, doença hepática, oligo/amenorreia, diminuição da fertilidade, síndrome de ovário poliquístico, hipertensão arterial e doenças cardíacas (por exemplo, arritmias, cardiomiopatia, doença coronária isquémica, etc), doença renal e neoplasias. O linfoma, particularmente o linfoma de células T-periféricas, pode ocorrer em cerca de 7% dos casos de lipodistrofias generalizadas adquiridas. A lipodistrofia generalizada pode ser uma manifestação paraneoplásica de um astrocitoma pilocítico. E as síndromes progeróides podem estar associados a um aumento de risco de malignidade.
  5. Tratamento cosmético pode estar indicado em casos de distress relacionado com a lipodistrofia e pode ser necessário a referenciação a um profissional de saúde mental e a um cirurgião plástico.

 

12. Quando referenciar um doente com suspeita de lipodistrofia para um Centro com experiência em tratamento de lipodistrofias?

 

Se ao exame objetivo encontrar as alterações somáticas atrás descritas – ausência de tecido adiposo ou redistribuição do tecido adiposo (diminuição nuns locais e acumulação noutros), hipertrofia muscular nos membros, ou obesidade central / fenótipo semelhante a síndrome de Cushing (mas sem hipercortisolismo endógeno), diabetes mellitus de muito difícil controlo (com necessidade de doses de insulina muito elevadas proporcionalmente ao peso corporal), acantose nigricante exuberante, hipertrigliceridemia severa – pense que poderá tratar-se de uma lipodistrofia e envie para uma consulta de especialidade – Endocrinologia de Adultos ou Endocrinologia Pediátrica. 

 

Texto elaborado por Marta Canha. Revisto por Paula Freitas, Paula Bogalho e Mafalda Bourbon