Grupo de Estudo dos Tumores da Supra-Renal

APRESENTAÇÃO

O Grupo de Estudos dos Tumores das Glândulas Supra-renais (GET-SR), foi criado pela SPEDM em 2009 e dedica-se ao estudo da patologia destas glândulas endócrinas, com especial enfoque nas lesões tumorais deste órgão.

Coordenador:
Dr.ª Maria Lopes Pereira, Assistente Hospitalar Consultor do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Braga e Doutoranda da Universidade do Minho.

Secretários:

  • Dr. Helder Simões, Assistente Hospitalar do Serviço de Endocrinologia do IPO Lisboa Francisco Gentil, Assistente Convidado da Nova Medical School da Universidade Nova de Lisboa.
  • Drª Inês Sapinho, Assistente Hospitalar de Endocrinologia no Hospital CUF Descobertas, Lisboa.

Clique aqui para imprimir o Cartão de emergência para doentes com insuficiência adrenal

Informação geral sobre os tumores das glândulas supra-renais

As glândulas supra-renais (GSR) são dois órgãos de forma piramidal, localizadas por cima de cada rim, na região posterior da cavidade abdominal.

Elas têm uma função essencial na manutenção do volume de plasma circulante, na manutenção de uma pressão arterial adequada, no controlo das concentrações de sódio e potássio, e na capacidade de respondermos a situações de stress.

As GSR desempenham as suas funções ao produzirem uma série de hormonas como adrenalina, noradrenalina, cortisol, aldosterona e hormonas esteroides sexuais (androgénios).

Em algumas ocasiões, podem surgir lesões ocupando espaço nas GSR.

Na maioria das vezes, estas lesões são detectadas de forma incidental durante a realização de exames de imagem, solicitados por outros motivos (exemplo, TAC abdominal). Estas lesões incidentais, denominados na gíria “incidentalomas”, podem ser detectadas em cerca de 5-10% das pessoas e são na maior parte dos casos benignas (em 90 a 95%, das situações) e em cerca de 80% dos casos são não funcionantes, isto é, não produzem hormonas em excesso. No entanto, merecem sempre avaliação e seguimento por médicos especialistas em Endocrinologia, pois também existem casos de tumores agressivos, como carcinomas, ou de tumores hiperfuncionantes, descobertos de forma incidental. Em casos menos frequentes pode suspeitar-se de tumores funcionantes das GSR pela história clínica ou análises do doente.

Neste grupo de tumores funcionantes incluímos os feocromocitomas (tumores produtores de adrenalina e/ou noradrenalina), os adenomas secretores de cortisol, adenomas secretores de aldosterona (hiperaldosteronismo primário) e os tumores virilizantes ou produtores de androgénios.

Seguidamente informamos sobre algumas das características chave dos tumores mais frequentes ou relevantes que afectam as GSR.

Adenomas secretores de cortisol

São dos tumores funcionantes mais frequentes das GSR e produzem excesso de cortisol. Esta hiperprodução de cortisol (hipercortisolismo), pode causar problemas como hipertensão arterial, diabetes, osteoporose, dislipidemia, obesidade central, entre outros. Em alguns casos estes tumores podem ser bilaterais e noutros este quadro clínico deriva de hiperplasia (i.e. crescimento) nodular das GSR.

O diagnóstico destas situações é frequentemente complexo.

Feocromocitomas

São tumores da medula das GSR que produzem adrenalina e/ou noradrenalina (catecolaminas), cujo excesso pode causar crises / picos de hipertensão grave, sudorese, palpitações, dores de cabeça, desmaios, arritmias, e mesmo morte súbita cardiovascular. Alguns, pouco mais de 10%, podem ser malignos e sofrer disseminação (metastizar).

Em muitos casos existe ainda uma história familiar destes tumores e os factores genéticos podem ser determinantes no seu desenvolvimento.

As glândulas supra-renais
As glândulas supra-renais são duas estruturas de forma piramidal, com cerca de 5 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura, localizadas acima dos rins. Estas glândulas produzem hormonas essenciais à vida e são divididas em duas regiões diferentes: o córtex e a medula.
No córtex, a parte mais externa de cada glândula, são sintetizados três tipos de hormonas: aldosterona, cortisol e androgénios. A região mais interna da supra-renal é a medula, que faz parte do sistema nervoso autónomo. Aqui, são produzidas várias hormonas, designadas como catecolaminas, e reconhecidas como importantes hormonas de “stress”, como são o caso da adrenalina e da noradrenalina.

Definição
Os feocromocitomas são tumores raros, na sua maioria benignos, com origem nas células da medula da supra-renal e produtores de catecolaminas – adrenalina e noradrenalina. O excesso destas hormonas em circulação, habitualmente de forma intermitente e paroxística, é responsável por um conjunto de sinais e sintomas com repercurssão em praticamente todos os órgãos e sistemas, do qual merece especial destaque o sistema cardiovascular. A maior parte destes tumores ocorre entre os 20 e os 50 anos (mas podem surgir em qualquer idade) e são esporádicos, embora alguns casos possam ser hereditários.

Manifestações clínicas
A adrenalina e a noradrenalina são hormonas de “stress”, fundamentais à resposta e ao estado de alerta perante estímulos externos “agressores”. Estas hormonas desencadeiam uma ativação do sistema nervoso e do sistema cardiovascular, havendo uma elevação da frequência cardíaca, elevação da tensão arterial, aumento da glicemia e estimulo de outros componentes do organismo de forma a recrutar todos os mecanismos e energia para potenciar uma resposta rápida mediante um determinado estímulo. A produção destas hormonas pelos feocromocitomas levam a manifestações clínicas atribuíveis à sua secreção e concentração excessiva em circulação.
Os sinais e sintomas caraterísticos dos feocromocitomas incluem: elevação da tensão arterial, muitas vezes de forma episódica, cefaleias, palpitações, hipersudorese, tremor das extremidades, ansiedade, respiração rápida, emagrecimento, obstipação, dor abdominal. O aparecimento de hipertensão arterial, diabetes, ansiedade/depressão, problemas intestinais deve levantar a suspeita para esta condição patológica, sobretudo em indivíduos jovens, com peso e dieta adequados. Mais raramente, os feocromocitomas podem-se apresentar em circunstâncias mais graves como enfartes agudo do miocárdio, arritmias graves, acidente vascular cerebral, edema agudo pulmonar, insuficiência renal.
Nos feocromocitomas, as manifestações clínicas ocorrem habitualmente de forma intermitente por paroxismos, surgindo de forma súbita e sem qualquer aviso, revertendo ao fim de 15 a 20 minutos. A pressão arterial e a frequência cardíaca podem ser normais entre os episódios, ou manterem-se persistentemente elevados. Estes episódios podem surgir várias vezes ao dia ou então mais esporadicamente, e podem ocorrer de forma espontânea ou então podem ser desencadeados por exercício físico, ansiedade/stress, alterações da posição corporal, por determinados alimentos (queijo, bebidas alcoólicas, carnes fumadas, banana) ou medicamentos (descongestionantes nasais, metoclopramida e alguns fármacos anti-depressivos).

Diagnóstico
Apesar da elevação da tensão arterial ser dos sinais típicos do feocromocitoma, a maioria das pessoas com hipertensão arterial não apresenta um tumor da supra-renal, e como tal não está recomendado investigar feocromocitoma em todos os hipertensos. No entanto, hipertensão de aparecimento em idade jovem, de difícil tratamento (exigindo vários fármacos anti-hipertensores para o seu controlo), associada a outras manifestações como palpitações, cefaleias e hipersudorese, tem indicação para ser investigada. Carecem também de investigação os indivíduos com história familiar de feocromocitoma ou de síndrome hereditários como neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2, doença de von Hippel-Lindau, neurofibromatose tipo 1 ou paragangliomas familiares.
O diagnóstico é feito através de doseamentos das catecolaminas e dos seus metabolitos (metanefrinas) quer a nível urinário quer a nível plasmático. Assim, umas simples análises ao sangue ou uma urina de 24 horas podem levantar/confirmar a suspeita diagnóstica de feocromocitoma. Se os resultados das análises indicarem a possibilidade de feocromocitoma, é necessário realizar exames complementares de diagnóstico adicionais que incluem: TC e/ou RM das glândulas supra-renais; MIBG, que mais não é do que uma cintigrafia que utiliza meta-iodobenzilguanidina, captado por este tipo de tumores e que possibilitará a aquisição de imagens que localizam o tumor à supra-renal e no caso incomum de haver metastização para outros órgãos como pulmões ou ossos, permite a sua identificação; PET-FDG e PET-DOTA-NOC são exames adicionais que podem ser úteis em determinadas situações.
De referir que atualmente, uma parte significativa dos feocromocitomas são diagnosticados no seguimento de investigação de nódulos das glândulas supra-renais detetados de forma incidental, ou seja, reportados em ecografias ou TC realizados por um outro qualquer motivo, designados como incidentalomas da supra-renal. Assim, em caso de incidentaloma da supra-renal deve-se sempre proceder à exclusão de um feocromocitoma através das referidas análises laboratoriais.
Alguns feocromocitomas são hereditários e integram síndromes com outras condições. Hoje em dia estão disponíveis testes genéticos para identificação de mutações causadoras de feocromocitomas, que permitem não só identificar familiares com ou em risco de desenvolver feocromocitomas, mas também nos próprios indivíduos em que a mutação é identificada permite definir a síndrome em questão e rastrear outros potenciais problemas médicos que a integrem. Feocromocitomas de aparecimento em idade jovem, bilaterais ou malignos (quando apresentam metastização para outros órgãos) devem ser obrigatoriamente rastreados do ponto de visto genético.

Tratamento
O tratamento primário dos feocromocitomas é a cirurgia para a remoção do tumor. No entanto, previamente à cirurgia, é fundamental garantir o controlo da tensão arterial e assim diminuir os riscos de complicações peri-operatórias. Para tal, antes da cirurgia, num período variável entre 7 a 10 dias, deve-se fazer uma preparação recorrendo a fármacos capazes de normalizar e controlar a tensão arterial. Existem diferentes opções, mas mais consensualmente são usados bloqueadores alfa (fenoxibenzamina; doxazosina; prazosina) que previnem o dano que a noradrenalina induz nas artérias e pequenos capilares, possibilitando que os mesmos estejam dilatados e relaxados facilitando a circulação sanguínea, diminuindo a resistência à passagem do sangue e à consequente elevação da tensão arterial. Como efeitos laterais destes fármacos destaca-se tonturas, palpitações, fadiga, disfunção sexual erétil. Outros fármacos como bloqueadores dos canais de cálcio (eficazes para reduzir a tensão arterial) e beta-bloqueadores (somente depois de se ter iniciado bloqueadores alfa) podem também ser utilizados. Por outro lado é fundamental garantir uma boa hidratação antes da cirurgia.
A cirurgia pressupõe a remoção da glândula supra-renal afetada, tendo o procedimento a designação de supra-renalectomia. Atualmente a grande maioria das cirurgias é realizada por via laparoscópica, na qual o cirurgião faz pequenas aberturas na cavidade abdominal e insere equipamento como câmeras e pinças que permitem remover o tumor, evitando grandes incisões abdominais, minimizando o risco de complicações e o tempo de permanência no hospital após a operação. Em caso de tumores volumosos, aderentes ou suspeitos de serem malignos a supra-renalectomia deve ser feita por laparotomia (“barriga aberta”). A glândula supra-renal remanescente é suficiente e como tal nenhuma terapêutica de substituição hormonal é necessária após uma supra-renalectomia unilateral. Pressupõe-se que as manifestações clínicas, entre as quais a hipertensão arterial, normalizem após a cirurgia.
Nos casos incomuns de feocromocitoma maligno, a indicação cirúrgica pode ser mais duvidosa. A possibilidade de cura destas situações disseminadas é limitada, e a cirurgia pode ter apenas um papel facilitador do controlo tensional através da remoção da lesão supra-renal. Nos casos metastizados, embora ainda com uma experiência limitada, tem sido usados terapêuticas com radionuclídeos (como o MIBG), quimioterapia e alguns fármacos recentes bloqueadores de determinadas vias celulares.

Hiperaldosteronismo primário

O hiperaldosteronismo primário resulta do excesso de secreção autónoma de aldosterona por parte de uma ou ambas as GSR, afectadas por adenoma ou hiperplasia, uni ou bilateral. Esta situação resulta em hipertensão arterial de difícil controlo, requerendo frequentemente múltiplos fármacos para conseguir baixar os níveis de pressão arterial. Pode ainda conduzir a redução perigosa dos níveis de potássio.

Em alguns casos pode haver uma história familiar desta doença, geralmente com relatos de eventos cardiovasculares prematuros (p.e. AVC) em familiares.

Carcinoma da GSR

O carcinoma da GSR é um cancro agressivo deste órgão. Geralmente apresenta-se como um grande massa, heterogénea e de limites imprecisos. A disseminação (metastização) para outros órgãos é frequente, e tem uma elevada mortalidade. Cerca de metade destes tumores produz hormonas em excesso, geralmente cortisol ou androgénios. No caso da produção de androgénios, pode provocar sinais de virilização, como hirsutismo (excesso de pelos corporais), nas mulheres.

O diagnóstico precoce é fundamental para aumentar as possibilidades de cura.

Metásteses

Uma minoria das massas da GSR detectadas em exames de imagem corresponde a metástases, isto é, lesões resultantes da disseminação de tumores em estádio avançado, com origem primária noutros órgão. Esta situação pode cursar com diminuição marcada da função das GSR.

Outros tumores e lesões não funcionantes

Existe uma grande variedade de lesões ocupando espaço das GSR. Muitas destas lesões são benignas e assemelham-se a massas de consistência gordurosa, como os mielolipomas, ou de conteúdo líquido, como os quistos. Outras resultam de infiltração das GSR por doenças sistémicas como a tuberculose, o que pode também resultar em redução importante da função das GSR.

Tratamento dos tumores das GSR

O tratamento primário de muitos tumores da GSR passa pela cirurgia, e isto é válido para muitos adenomas produtores de cortisol ou de aldosterona, para os feocromocitomas, os carcinomas da GSR e alguns casos de metástases de outros órgãos. Muitos casos precisam ainda de terapêutica farmacológica no sentido de controlar a hipersecreção hormonal e as suas consequências nefastas. No entanto, a maior parte dos tumores da GSR são pequenas lesões detectadas incidentalmente em exames de imagem e não produzem hormonas de forma excessiva, pelo que apenas necessitam de vigilância médica.

De qualquer modo, todos os casos requerem uma avaliação adequada por parte de médicos especialistas em endocrinologia, em colaboração estreita com especialidades como a radiologia, a medicina laboratorial, a cirurgia e a anatomia patológica.

Doença de Addison

Prevalência:
A doença de Addison é uma doença rara, tendo uma prevalência de 0,4 a 11,7 casos por 100 000 habitantes. Pode manifestar-se em qualquer idade, embora o pico de incidência se situe nos 40 anos, afectando homens e mulheres. As causas são variadas, mas a mais comum é a auto-imune e esta é três vezes mais frequente entre as mulheres.

Causas:
A doença de Addison refere-se à secreção insuficiente de hormonas pelo córtex da supra-renal, devido a uma destruição das células dessa camada, podendo isso ocorrer em várias circunstâncias. Uma vez que existe uma destruição directa das células da supra-renal, esta é uma insuficiência supra-renal primária. Existem formas de insuficiência supra-renal secundária, quando a produção hormonal do córtex supra-renal fica comprometida devido a doença da hipófise (défice de ACTH ou corticotropina) ou terciária quando a causa envolve patologia do hipotálamo (défice de CRH, que controla a produção de ACTH).
No nosso país, dado o grande número de pessoas com tuberculose no passado, o atingimento da glândula supra-renal por esta infecção é ainda uma das causas mais frequentes de doença de Addison. No entanto, o número de casos de insuficiência supra-renal primária de causa auto-imune está a aumentar, à semelhança do que acontece nos países ocidentais. Nesta, existem anticorpos no organismo das pessoas afectadas que causam a auto-destruição do seu córtex supra-renal, causando uma produção insuficiente de hormonas.
Existe um outro conjunto de causas a ter em conta no estudo de uma doença de Addison:
– infecção pelo VIH, outros vírus ou fungos;
– atingimento da supra-renal por outras doenças sistémicas, como a amiloidose, sarcoidose ou hemocromatose;
– hemorragia e necrose que muitas vezes ocorre no contexto de infecções graves;
– trombose das veias supra-renais;
– uso de alguns medicamentos (cetoconazol, etomidato, mitotano, metirapona;
– linfoma;
– tumores primários da supra-renal ou metástases de outros (habitualmente da mama, pulmão e cólon);
– adrenoleucodistrofia e outras doenças genéticas, cujas manifestações surgem cedo, desde o nascimento à puberdade.

Existem várias doenças que exigem o uso de corticóides em altas doses ou durante períodos longos. São exemplos a asma, as doenças reumáticas e até algumas doenças malignas. Quando os doentes param o tratamento de forma brusca, pode instalar-se uma insuficiência supra-renal aguda, também denominada crise addisoniana, que pode ser fatal.

Muitas vezes os doentes apresentam outras doenças auto-imunes para além da insuficiência supra-renal primária. São exemplos o hipotiroidismo auto-imune, a diabetes mellitus tipo 1, o hipogonadismo (défice de hormonas sexuais, por falência dos ovários ou testículos), vitiligo, hepatite auto-imune, cirrose biliar primária, doença celíaca, artrite reumatóide, alopécia. Assim, perante uma doença de Addison, é necessário ter em atenção os sintomas sugestivos dessas outras doenças, para que possam ser diagnosticadas e tratadas atempadamente.

Manifestações clínicas:
A doença de Addison faz-se acompanhar de sintomas gerais que muitas vezes surgem insidiosamente (porque resultam de uma destruição progressiva das células do córtex supra-renal) e por isso atrasam o diagnóstico. São eles o cansaço (astenia), o emagrecimento, a falta de apetite (anorexia), diarreia, vómitos, dores musculares e articulares (sobretudo ao nível das pernas), mal-estar geral, falta de energia, dor de cabeça, palpitações. A hiperpigmentação da pele está presente, sendo mais marcada nas zonas expostas ao sol e nas regiões de pressão, como joelhos, cotovelos, mãos e pés. Atinge ainda as mucosas (bem evidente nas gengivas), pregas palmares, mamilos, cicatrizes e leitos ungueais. A hipotensão que acompanha habitualmente o quadro, causa tonturas e pode levar a episódios de perda de consciência. Pode ocorrer ainda hipoglicemia, ou seja, uma concentração baixa de açúcar no sangue. Uma vez que existe também diminuição da produção de esteróides sexuais, pode ocorrer perda de pêlos púbicos ou axilares nas mulheres, diminuição da libido e pele seca.
O atraso do diagnóstico leva a que muitos doentes sejam diagnosticados em situação de aguda, ou seja, em crise addisoniana, que constitui uma emergência endócrina. Nesta, os sintomas são muito exuberantes, os doentes apresentam mau estado geral, estão hipotensos, desidratados e podem ter alteração do estado de consciência e dor abdominal inespecífica. Por esse motivo, existe risco de vida se não for tratada convenientemente.
A crise addisoniana pode ser causada por infecções, cirurgia, acidente, suspensão brusca de corticóide, outras doenças intercorrentes como enfarte agudo do miocárdio, dor importante ou até mesmo consumo de álcool. Esta situação exige o tratamento com corticóides endovenosos e a correcção imediata da desidratação.

Diagnóstico:
A doença de Addison é caracterizada por níveis muito baixos de cortisol no sangue, acompanhados de uma concentração elevada de ACTH (ao contrário do que acontece na insuficiência supra-renal secundária e terciária, em que ambos estão baixos). Estes doseamentos devem ser feitos idealmente ao início da manhã. Por vezes, os níveis de cortisol não são suficientemente baixos para afirmar o diagnóstico. Nesses casos, é necessário avaliar a reserva supra-renal. Para isso, usa-se ACTH sintética, que se administra numa injecção intramuscular, avaliando-se a concentração de cortisol antes e 1h após este procedimento. Os resultados permitem saber se a supra-renal é ou não capaz de produzir a quantidade adequada de cortisol quando estimulada de forma eficaz.
No sangue destes doentes, podem existir níveis baixos de glicose e de sódio, níveis elevados de potássio e cálcio, bem como anemia.
Aquando do diagnóstico, é importante investigar a causa da doença. Para isso, pode ser útil o doseamento dos anticorpos anti-supra-renal que se existirem afirmam a causa auto-imune. O Rx simples do abdómen pode evidenciar calcificações na localização das supra-renais, apontando a tuberculose como causa. A TAC e a RMN podem mostrar alterações que sugerem outras etiologias, por isso ão exames muito importantes a ter em conta.

Tratamento:
O tratamento da doença de Addison é para toda a vida. É necessário fornecer ao doente o que as supra-renais já não são capazes de produzir. Assim, habitualmente é necessário fornecer dois medicamentos: hidrocortisona (15 a 25 mg por dia, divididas em três tomas diárias, habitualmente ao pequeno almoço, almoço e lanche) e fludrocortisona (0,05 a 0,1 mg em toma diária única).
Nos casos de crise addisoniana, recomenda-se a administração de hidrocortisona 100 mg de 8 em 8 horas, por via endovenosa, reduzindo-se a metade no segundo dia de tratamento e depois, passar o tratamento para a via oral o mais cedo possível, assim que o doente estiver capaz de manter a via oral. As doses de hidrocortisona a administrar são depois reduzidas e ajustadas de acordo com cada doente.
Se no mesmo doente existir hipotiroidismo, é necessário fornecer corticóide inicialmente, antes da administração de hormona tiroideia, porque se isso não for feito, a insuficiência supra-renal pode agravar-se e pode colocar-se a vida do doente em risco.
Os doentes com esta patologia devem ser seguidos regularmente pelo seu médico, idealmente um endocrinologista, para que se possa ajustar a dose dos medicamentos de acordo com a sua sensação de bem-estar e a presença de sinais de sub ou sobredosagem. Podem ainda ser úteis os níveis de sódio, potássio e renina no plasma. Devem ser instruídos a aumentar a dose perante situação de doença aguda, infecção, cirurgia, traumatismo físico ou stress psicológico importante. Desta forma, evitam-se manifestações agudas da doença. Devem ser portadores de cartão identificador da doença, que deve ainda conter informação acerca do que fazer em situação de alteração do estado de consciência e um contacto em caso de emergência.
Quando o tratamento é feito de forma adequada, os doentes têm uma vida perfeitamente normal.

Reunião de Primavera do Grupo de Estudo dos Tumores da Supra-Renal
Ordem dos Médicos do Porto
21 abril de 2018


4ª Reunião do Grupo de Estudo de Tumores Supra-Renal
Auditórios do CHUC – HUC
6 de Maio 2017

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3ª Reunião do Grupo de Estudo da Supra-Renal
Centro de Cultura e Congressos da Secção Regional do Norte da Ordem dos Médicos (OM), Porto
21 de Maio 2016, entre as 10 e as 13h

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