Presidente

Mensagem Presidente SPEDM

Presidente

João Jácome de Castro

Queridos Colegas e Amigos,

Neste que já é o quinto número da nossa newsletter venho partilhar convosco algumas das actividades que a Direcção tem vindo a desenvolver no último ano.

Começo por vos dizer que está a ser feita uma actualização da base de dados dos sócios com actualização das respetivas quotizações em atraso e, concomitantemente, com a criação de uma nova e mais cómoda forma de pagamento.

Também temos procurado melhorar a forma de comunicar com os sócios o que passa, naturalmente, pela monitorização do tipo de comunicação desenvolvida e pela avaliação do seu sucesso. Neste contexto é com gosto que partilho convosco dados relativos à nossa newsletter que revelam que ela está a ser recebida por cerca de 95 % dos sócios e aberto o e-mail de envio por 52% dos nossos associados. Têm sido muitas as referências elogiosas que a direcção tem recebido relativamente à criação (e publicação regular e pontual) da nossa newsletter: Obrigado a todos os que têm colaborado e obrigado a todos que nos lêem motivando a equipa a fazer mais e melhor.

Ainda na área da comunicação (entre sócios e com o exterior) é justo mencionar o esforço que vem sendo feito por reforçar e melhorar a presença da endocrinologia e da SPEDM nas redes sociais (Facebook, Instagram, Twitter, Linkedin). Também nesta área os resultados têm sido francamente animadores. Se há décadas atrás era frequente ouvir-se a expressão “não basta sê-lo, é preciso parecê-lo”, nos nossos dias a verdade é que “não basta sê-lo, é preciso comunicá-lo”. E a endocrinologia e a nossa sociedade precisam de ser comunicadas. E assim temos feito.

Uma outra iniciativa da Direcção consiste na procura de obtenção do estatuto de utilidade pública para a SPEDM, cuja concretização (que se antevê para breve) nos trará importantes benefícios em termos de reconhecimento social e na área da gestão financeira.

Porque a indústria farmacêutica é um dos principais parceiros da SPEDM e porque esta direcção está empenhada em deixar aos sócios um modelo de gestão mais sustentável, foi criado recentemente (com assinalável sucesso) um programa de parceiros corporativos.

Uma palavra relativa ao próximo Congresso de Endocrinologia que terá lugar de 2 a 5 de Fevereiro em Vilamoura e para o qual já trabalhamos dedicada e alegremente. Agradeço desde já os contributos que temos recebido dos sócios, das equipas e dos grupos de estudo. Contamos com todos para o sucesso de mais este Congresso de Endocrinologia: com os vossos trabalhos, com a Vossa presença, com a Vossa colaboração nas mais dieferentes áreas.

Finalmente, espero que gostem de mais este número da nossa newsletter, desta vez dedicada a um tema tão actual quanto polémico: a medicina transgénero e o papel da endocrinologia nesta área.

Desejo a todos um óptimo Verão, umas férias repousantes e despeço-me com um abraço amigo.

João Jácome de Castro

Mensagem
Equipa Editorial

Paula Freitas, Editora RPEDM

Equipa

Desafios da Medicina Transgénero em Portugal

A Equipa Editorial da Newsletter Endocrinologista reúne sempre no período noturno e apesar do cansaço de todos, após um longo dia de trabalho é sempre um prazer discutir e partilhar ideias entre todos para a construção da próxima edição. Depois de alguma discussão elegemos o tema da Medicina Transgénero para este número. A nossa ideia era ter uma visão abrangente e multifacetada desta complexa entidade que tem vindo a aumentar a sua prevalência em todo o mundo e em Portugal. No entanto, os dados existentes provavelmente ainda subestimam a real prevalência desta entidade, uma vez que apenas se consideram os indivíduos que procuram assistência médica. Outro aspeto é que os diagnósticos associados à Medicina Transgénero foram várias vezes revistos ao longo dos anos, tendo-se verificado um esforço no sentido da despatologização da variabilidade de género, e foram sendo usadas diferentes terminologias. O diagnóstico de disforia de género é um processo moroso, complexo e rigoroso, que deve ser realizado por uma equipa multidisciplinar. Tal como noutras entidades complexas, as equipas multidisciplinares são fundamentais para o acompanhamento médico e cirúrgico das pessoas transgénero que deve estar enquadrado num plano de cuidados abrangente, que contemple todo o processo clínico (médico e cirúrgico) de mudança ao longo do tempo e garanta coordenada interdisciplinaridade e articulação entre as diversas especialidades envolvidas (psicologia, psiquiatria, endocrinologia, cirurgia plástica e reconstrutiva, urologia, ginecologia), antes, durante e após intervenções médico-cirúrgicas. Ou seja, é necessário um acompanhamento durante toda a vida quer no que diz respeito aos tratamentos quer às especificidades dos rastreios, nomeadamente os oncológicos. E ainda é necessário a discussão acerca da preservação de futura fertilidade, se desejada (ex. da biópsia testicular com subsequente criopreservação e criopreservação de oócitos ou embriões).

Em suma, a disforia de género tem um grande impacto na qualidade de vida dos transexuais e a sua complexidade exige uma intervenção multidisciplinar realizada por uma equipa motivada, sensibilizada e experiente. Por isso, decidimos ter a perspetiva da Psiquiatria, da Endocrinologia e da Cirurgia e ainda convidar a Dra. Margarida Bastos para fazer uma “Reflexão histórica sobre o passado da Medicina Transgénero em Portugal” no “A Endocrinologia e eu”, já que tem uma vasta experiência nesta entidade, desde 1975. Claro, que para além da perspetiva médica existem aspetos, como os sociais, legais e políticos que têm influenciado ideias sobre a disforia de género. Ao longo dos anos, também houve uma evolução da linguagem, conceitos e definições na área da transexualidade e do transgénero, com alguns termos que hoje são considerados desadequados ou ofensivos. Para isso, tanto a academia como o ativismo e associações de transexuais tiveram um papel importante. Também não podemos esquecer a discriminação e exclusão social que incide sobre as pessoas trans: insultos, violência, bem como dificuldades no acesso à saúde, educação, emprego, ou a segurança. A discriminação, a exclusão social e o estigma têm um impacto significativo no bem-estar físico, psicológico e social das pessoas trans. Esta população tem sido sinalizada como em maior risco para problemas de saúde mental, tais como depressão, ansiedade, fobia social, abuso de substâncias ou perturbações alimentares.

Por último, o aspeto legal do reconhecimento do género. Antes de 2011 existia em Portugal um vazio legal e incerteza jurídica face ao reconhecimento legal da identidade das pessoas trans. O reconhecimento legal tem impacto no bem-estar das pessoas trans, na integração social, no sentimento de pertença na sociedade, na afirmação do próprio género e no sentimento de segurança. A Equipa Editorial deseja-lhe “boas leituras”.

Equipa Editorial

Da esquerda para a direita, de cima para baixo:

Editora-Chefe: Maria Joana Santos, Hospital de Braga

Editor Representante da Direção da SPEDM: Luís Miguel Cardoso, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; i3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde da Universidade do Porto

Editora Sénior: Isabel do Carmo, Faculdade de Medicina de Lisboa

Editora Clínica: Raquel Martins, Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Editora Investigadora: Paula Soares, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, I3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde, Ipatimup - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto.

Editora RPEDM: Paula Freitas, Centro Hospitalar e Universitário de São João, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, I3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde

Editora Interna Endocrinologia: Juliana Marques-Sá, Interna de Formação Especializada, Hospital de Braga

Iniciativas SPEDM

Programa de Parceiros Corporativos da SPEDM
O Programa de Parceiros Corporativos da SPEDM já iniciou no passado mês de Junho. Este programa pretende estreitar relações de cooperação entre a SPEDM e a Indústria Farmacêutica.
Estatuto de Utilidade Pública
A SPEDM está atualmente a candidatar-se a um Estatuto de Utilidade Pública, atestando o seu papel preponderante na Sociedade e permitindo, à Sociedade, o usufruto de alguns benefícios fiscais
HYGIEIA (Promoting Health and Well-being Across the Lifespan)
A SPEDM será parceira de um projecto académico para um Programa de Erasmus internacional (Erasmus Mundus Master Program) denominado HYGIEIA (Promoting Health and Well-being Across the Lifespan). Esta é uma parceria com 3 Universidades, nomeadamente a Universidade Lusófona em Portugal.

Sugestões de Leitura

1_Randomized trial of osilodrostat for the treatment of Cushing disease.

Gadelha M, Bex M, Feelders RA, Heaney AP, Auchus RJ, Gilis-Januszewska A, Witek P, Belaya Z, Yu Y, Liao Z, Ku CHC, Carvalho D, Roughton M, Wojna J, Pedroncelli AM, Snyder PJ. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jun 16;107(7):e2882-e2895. doi: 10.1210/clinem/dgac178.

O estudo LINC 4 foi um estudo multicêntrico de fase III compreendendo uma fase inicial (12 s), aleatorizada, duplamente-cega, controlada com placebo (n=25) e uma subsequente (36 s), para avaliar a eficácia e segurança a longo prazo do osilodrostato (n=48), inibidor oral da 11β-hidroxilase. O ponto-final primário (PFP) foi a proporção de doentes com CLUm ≤ LSN na semana 12. O ponto-final secundário foi a proporção Cortisol Livre Urinário (CLU)m ≤ Limite Superior Normal (LSN) na 36s. Forma incluídos 73 doentes (idade mediana, 39 a.; CLU média/mediana, 3,1 × LSN/2,5 × LSN). Na 12s, os doentes tratados com osilodrostato atingiram significativamente mais o PFP (77% vs 8%) (odds ratio 43,4; IC 95% 7,1, 343,2; P <0,0001). A resposta foi mantida na 36s, quando 81% (IC 95% 69,9, 89,1) dos doentes atingiram CLUm ≤ LSN. Os eventos adversos mais comuns foram redução do apetite (37,5% vs 16,0%), artralgias (35,4% vs 8,0%) e náuseas (31,3% vs 12,0%).

Sugestão 1
Davide Carvalho, Centro Hospitalar Universitário de S João Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo do CHUS João / FMUP / i3S

2_First trimester fasting glucose and glycated haemoglobin cut-offs associated with abnormal glucose homeostasis in the post-partum reclassification in women with hyperglycaemia in pregnancy.

Chaves C, Cunha FM, Martinho M, Garrido S, Silva-Vieira M, Estevinho C, Melo A, Figueiredo O, Morgado A, Nogueira C, Almeida MC, Almeida M. Arch Gynecol Obstet. 2022 Feb;305(2):475-482. doi: 10.1007/s00404-021-06107-6.

Hyperglycemia first detected during pregnancy is gestational diabetes mellitus or previous undiagnosed diabetes. We studied whether there were first trimester fasting glucose (GFT) and glycated hemoglobin (HbA1c) cut-off values ​​associated with type 2 diabetes mellitus (DM2) or abnormal postpartum glucose homeostasis (AGH). We retrospectively studied a group of pregnant women from the Portuguese National Registry of GDM. We studied 4,068 women. We suggest an FTG of 99mg/dL and HbA1c of 5.4% as the best cut-off points below which T2DM is unlikely to be present. Almost all patients with FTG < 99 mg/dL and HbA1c <5.4% were not reclassified as T2DM.

Sugestão 2
Catarina Chaves, Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa.

3_A novel FGFR1 missense mutation in a Portuguese family with congenital hypogonadotropic hypogonadism.

Fadiga L, Lavrador M, Vicente N, Barros L, Gonçalves CI, Al-Naama A, Saraiva LR, Lemos MC. Int J Mol Sci. 2022 Apr 17;23(8):4423. doi: 10.3390/ijms23084423.

O diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrófico congénito (HHC) constitui um desafio, pela elevada heterogeneidade clínica que apresenta e por ser, inúmeras vezes, difícil de distinguir do atraso constitucional do crescimento e puberdade. Este artigo relata os casos de dois irmãos com HHC diagnosticado já na vida adulta e cuja investigação etiológica mostrou uma mutação não descrita no gene do Recetor 1 do Fator de Crescimento dos Fibroblastos (FGFR1), associado ao desenvolvimento dos neurónios GnRH. A sua identificação permitiu ampliar o conhecimento do espetro mutacional deste gene, contribuindo para uma melhor compreensão da patogénese do HHC.

Sugestão 3
Lúcia Fadiga, Centro Hospitalar de Leiria
Sugestão 3
Mariana Lavrador, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra

4_Iodine supplementation in pregnancy in an iodine-deficient region: a cross-sectional survey.

Lopes CA, Prazeres S, Martinez-de-Oliveira J, Limbert E, Lemos MC. Nutrients. 2022 Mar 27;14(7):1393. doi: 10.3390/nu14071393.


Este estudo observacional pretendeu avaliar o impacto das orientações da DGS sobre a suplementação de iodo na gravidez, na região da Beira Interior. Foram comparadas as iodúrias de grávidas antes (n=203) e depois (n= 136) da implementação das orientações da DGS. A suplementação com 200 ug de iodeto de potássio reduziu significativamente a proporção de grávidas com grave deficiência de iodo e aumentou significativamente a mediana das iodúrias (67,6 ug/L vs 106,8 ug/L). No entanto, este aumento das iodúrias ficou aquém do valor recomendado na gravidez (> 150 ug/L). Estes resultados alertam para a necessidade de monitorizar o impacto das orientações da DGS.

Sugestão 4
Manuel C. Lemos, Faculdade de Ciências da Saúde e Centro de Investigação em Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã.

5_Head-to-head comparison of FNA cytology vs. calcitonin measurement in FNA washout fluids (FNA-CT) to diagnose medullary thyroid carcinoma. A systematic review and meta-analysis.

Trimboli P, Giannelli J, Marques B, Piccardo A, Crescenzi A, Deandrea M. Endocrine. 2022 Jan;75(1):33-39. doi: 10.1007/s12020-021-02892-x.


Este estudo teve como objetivo realizar uma meta-análise de comparação entre a citologia e o doseamento de calcitonina no lavado da agulha no diagnóstico de carcinoma medular da tiroide (CMT). Foram incluídos seis artigos originais publicados até junho de 2021 que descreveram os resultados da utilização de ambos os métodos em nódulos e gânglios suspeitos de CMT e comprovados posteriormente através de histologia. Nesta amostra de 399 lesões, o doseamento de calcitonina no lavado da agulha foi significativamente mais sensível do que a citologia no diagnóstico de CMT (95% versus 54%). Este método apresenta elevada acuidade diagnóstica e, em casos com elevada suspeição, poderá ser usado em conjunto com a citologia.
Sugestão 5
Bernardo Marques, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, (CHLO)

6_Malignancy risk of thyroid nodules: quality assessment of the thyroid ultrasound report.

Raposo L, Freitas C, Martins R, Saraiva C, Manita I, Oliveira MJ, Marques AP, Marques B, Rocha G, Martins T, Azevedo T, Rodrigues F. BMC Med Imaging. 2022 Apr 2;22(1):61. doi: 10.1186/s12880-022-00789-3.

O presente estudo foi analisar, através de uma abordagem multicêntrica e retrospetiva, a qualidade dos relatórios ecográficos elaborados por radiologistas. Em apenas 21,8% dos nódulos foram referidas pelo menos quatro das seis características consideradas necessárias para uma devida classificação do risco de malignidade. Por outro lado a categoria de risco dos nódulos apenas foi referida em 7,8% dos casos. Tendo em conta estes resultados, os autores concluíram pela baixa adesão dos radiologistas portugueses à descrição de todas as características dos nódulos consideradas fundamentais para a sua classificação assim como à utilização de classificações internacionais de risco de malignidade

Sugestão 6
Luís Raposo, Grupo de Estudos da Tiroide da SPEDM. EPIUnit- Instituto de Saúde Pública, Universidade do Porto / Laboratório para a Investigação Integrativa e Translacional em Saúde Populacional (ITR),Universidade do Porto.
Tiroide

A perspetiva da Endocrinologia

José Luís Castedo, Centro Hospitalar e Universitário S João

A perspetiva da Psiquiatria

Marco Gonçalves, Coordenador da Consulta de Sexologia, Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 

A perspetiva da Cirurgia Plástica

Susana Pinheiro, Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Coordenadora da URGUS (Unidade de Reconstrução Genito-Urinária e Sexual); Docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

A perspetiva da Endocrinologia

José Luís Castedo
Centro Hospitalar e Universitário S João

Jose Luis Castedo

Do ponto de vista da Endocrinologia, a Medicina Transgénero no adulto (com especial destaque para a Disforia de Género) levanta diversas questões, das quais salientaremos as seguintes:

 

  1. Diagnóstico: Um diagnóstico correcto de Disforia de género é crucial e indispensável para que o endocrinologista possa avançar para um eventual tratamento hormonal. É, por isso, indispensável que, antes de qualquer decisão do endocrinologista, haja um diagnóstico por parte da Psiquiatria-Sexologia que confirme o diagnóstico e que determine, caso a caso, se uma eventual terapêutica hormonal ‘cruzada’ beneficiaria, ou não, o indivíduo em causa.
  2. Rastreio de eventuais comorbilidades e/ou factores de risco: Uma vez confirmado o diagnóstico, cabe ao endocrinologista proceder a um exame físico cuidadoso, bem como à requisição dos necessários exames complementares de diagnóstico (incluindo o cariótipo), de forma a identificar atempadamente situações patológicas, ou factores de risco, que possam contraindicar o início (ou, pelo menos, o início imediato) de terapêuticas hormonais. Um dos factores de risco frequentemente encontrados neste contexto é o do uso de tabaco, nomeadamente em transgéneros femininos que pretendem iniciar estrogenoterapia, mas que desconhecem o aumento do risco tromboembólico associado à referida terapêutica em indivíduos que fumam.
  3. Gestão de expectativas e de complicações: A decisão de se iniciar terapêutica hormonal deve ser tomada em conjunto pela equipa médica e pelo indivíduo, o qual deve ser pormenorizadamente informado do que poderá esperar dessa terapêutica, bem como das complicações que dela poderão advir. A título de exemplo, refira-se a possibilidade de aparecimento, em transgéneros masculinos que iniciam testosterona, de zonas mais ou menos extensas de queda de cabelo (do tipo da alopécia androgenética), de aumento do hematócrito, etc. Já os transgéneros femininos que inicam terapêutica estrogénica e anti-androgénica devem ser advertidos relativamente ao risco de disfunção eréctil, que em muitos casos é bem-vinda, mas que, em certos casos (nomeadamente em trabalhadoras sexuais), poderá constituir um problema. Por outro lado, cabe ao endocrinologista ajudar o indivíduo a ser realista nas expectativas relacionadas com a terapêutica, de forma a evitar um problema, infelizmente muito comum neste grupo de indivíduos: a sobredosagem da medicação prescrita, na expectativa – ilusória e arriscada - de, assim, obterem resultados melhores e mais rápidos.
  4. A importância duma equipa médica motivada: Para além dos aspectos já referidos, importa salientar que a abordagem, o tratamento e o acompanhamento de doentes transgéneros devem ser feitos por uma equipa preparada e motivada, que não confunda disforia de género com um súbito capricho do indivíduo, nem encare o tratamento cirúrgico (por exemplo a mamoplastia em transgéneros femininos) como uma mera intervenção estética. Saliente-se, aliás, que nem todos os indivíduos transgéneros pretendem ser submetidos a cirurgias e que muitos pretendem apenas a ‘correcção’ cirúrgica de aspectos anatómicos socialmente mais evidentes (por exemplo, transgéneros masculinos que pretendem ser submetidos apenas a mastectomia).

5. Conclusão: A Medicina Transgénero tem vindo a assumir uma relevância crescente a nível mundial, particularmente nos países em que não é exercida repressão sobre estes indivíduos. Essa crescente relevância, também traduzida numa maior visibilidade mediática e social destes indivíduos, bem como numa progressiva ‘normalização’ destas situações, tem criado desafios cada vez mais complexos aos médicos que acompanham este casos. Com efeito, à urgência do indivíduo transgénero devem os médicos contrapor o bom senso, as preocupações éticas e deontológicas e, sobretudo, a preocupação com o futuro de cada um dos indivíduos. Não existe, é certo, uma única forma de abordar o indivíduo transgénero, mas deve existir, sem dúvida, uma preocupação constante de todos os médicos: primum non nocere (ou seja, em primeiro lugar, não causar dano).

A perspetiva da Psiquiatria

Marco Gonçalves
Coordenador da Consulta de Sexologia, Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 

Marco Gonçalves

"A todos os que escaparam ao inescapável, a todos os que ajudaram alguém a fugir e aos que preparam a sua fuga",
A Axila de Egon Schiele, André Tecedeiro (Porto Editora, 2020)

 

Desafios da Medicina Transgénero em Portugal  

 

- Perspetiva sincrética de um psiquiatra com competência em sexologia 

 

Desafios para a Psiquiatria 

É incluir a Psiquiatria no plano de cuidados médicos globais e integrados de assistência. 

É reconhecer o maior risco de violência na população dita transgénero. 

É reconhecer o maior risco de "micro" agressões na vida diária, designado "minority stress". 

É reconhecer que o adoecer mental pode acontecer de várias formas: 

- como qualquer pessoa na população em geral 

- como qualquer pessoa vítima de violência, 

mais que qualquer pessoa 

- que não sofre de Transfobia 

- que não sofre de Disforia de Género; 

com particular vulnerabilidade para a desinformação, rejeição familiar e saída de casa, mobbing/bullying e desemprego, com impacto na saúde e qualidade de vida.


É promover a saúde mental a par e passo do processo de autofirmação de género. 

É lutar contra o estigma sobre a mesma, factor de prognóstico. 

É intervir precocemente para modificar o impacto negativo imposto pela doença mental. 


É não excluir a Sexologia, para melhor entendimento do binómio sexo-género e os benefícios clínicos da intervenção conjunta, Saúde Sexual e de Género. 


É trabalhar em Equipa com todas as especialidades na definição de um plano biopsicossocial de acordo com as necessidades da própria pessoa (e de mais ninguém). 


Desafios para da Medicina Transgénero  


É aceitar que a Transfobia é estrutural à semelhança do racismo. 

É reconhecer que isso acontece nos serviços de saúde, com impacto na qualidade dos cuidados e procura dos mesmos, e assim a promover a mudança. 

É encarar que o Modelo de Saúde é estruturalmente Cisgénero, e não deve impor o Modelo Cisgénero ao Transgénero, exceto autodeterminação do próprio. 


É criar e desenvolver cuidados de saúde específicos para as pessoas com Disforia de Género (DSMIV)/Incongruência de Género (CID-11) sem aumentar o preconceito e discriminação sobre estas pessoas. 


É alargar a discussão a todos os intervenientes para definir as Boas Práticas de Cuidados, desde às orientações científicas, à experiência clínica, passando pelas associações de apoio até ao testemunho das próprias pessoas com disforia de género, provavelmente por ordem inversa à supremacia elencada. 


É apostar claramente na formação e treino dos profissionais de saúde.  

É separar claramente Disforia de Género/Incongruência de Género da Identidade de Género, a primeira, foco de atenção médica, a segunda, livre de qualquer patologização. 

É educar para as novas identidades e desconstruir as clássicas, promover a coexistência de ambas. 


É autodeterminar-se assim como recomendado à população que assiste. 

É entender que a Diversidade de Género não é a Ideologia de Género mas sim a Identidade de Género Homem-Mulher, binária. 

É autoafirmar-se em igualdade de género: cis e trans, género. 

É entender que no futuro será a Medicina da Diversidade de Género ao invés da Medicina Transgénero. 


É um desafio paritário, inclusivo e humanista. 

É por, e com: todas, todos e todes.  


Construa-se agora: o futuro. 

A perspetiva da Cirurgia Plástica

Susana Pinheiro
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Coordenadora da URGUS (Unidade de Reconstrução Genito-Urinária e Sexual); Docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Susana Pinheiro

Atendendo à complexidade e à necessidade de intervenção em múltiplas vertentes, o tratamento das pessoas trans pressupõe uma abordagem multidisciplinar com envolvimento de Psiquiatras, Endocrinologistas, Cirurgiões Plásticos, Urologistas e Ginecologistas. O principal objectivo do tratamento psicoterapêutico, hormonal e cirúrgico é permitir atingir um bem-estar psicológico duradouro e uma sensação de conforto e auto-realização com o género assumido.

O processo de reatribuição cirúrgico não é obrigatório e não implica a realização de todos as intervenções cirúrgicas descritas, sendo uma opção individual da pessoa trans. Como condição para a realização das cirurgias é necessário realizar duas avaliações de Sexologia em centros idóneos e independentes e ter maioridade legal. À excepção da mastectomia, as restantes intervenções cirúrgicas ocorrem após período mínimo de 12 meses de terapêutica hormonal realizada de forma contínua.

Relativamente à cirurgia de reatribuição de sexo feminino-masculino, a mastectomia é, habitualmente, o primeiro procedimento cirúrgico, podendo ser realizada no mesmo tempo operatório da histerectomia e anexectomia bilateral. A mastectomia envolve a remoção da glândula mamária e do excesso cutâneo e adiposo e a redução e reposicionamento do complexo areolo-mamilar. A técnica cirúrgica utilizada depende essencialmente de três variáveis (elasticidade cutânea, volume e grau de ptose mamária). Quanto maior o volume e o grau de ptose mamária e menor a elasticidade cutânea, maiores serão as cicatrizes.

No que diz respeito à construção dos genitais externos, o utente poderá optar por realizar a metoidioplastia ou a faloplastia.

A metoidioplastia consiste na reconstrução do neofalo com o clítoris hormonalmente hipertrofiado e tem como objectivo permitir a micção na posição ortostática, mantendo a sensibilidade táctil e erógena do neofalo. Este procedimento cirúrgico baseia-se em princípios embriológicos, ou seja, na utilização de tecidos dos genitais externos com a mesma origem embrionária. Resumidamente, procedemos à rotação medial e transposição anterior com avanço em V-Y dos grandes lábios de forma a reconstruir o escroto e à transposição anterior do clítoris, que formará a glande. Para a uretroplastia são aproveitados retalhos da face interna dos pequenos lábios, por vezes associados a enxertos de mucosa jugal. A principal desvantagem da metoidioplastia são as pequenas dimensões do neofalo, que invalidam uma relação sexual com penetração.

A faloplastia pressupõe a construção de um pénis esteticamente aceitável, com sensibilidade táctil e erógena e que permita ao doente ter uma micção em pé, com um jacto normal e relações sexuais com penetração, sendo este último ponto a grande vantagem relativamente à metoidioplastia. A morbilidade da zona dadora deverá ser mínima. No entanto, atendendo à sua complexidade, este procedimento está associado a uma maior morbilidade, não existindo ainda um procedimento que satisfaça todos os requisitos da reconstrução apontados previamente. Ainda que estejam descritas diversas técnicas de faloplastia com recurso a retalhos fasciocutâneos e miocutâneos locoregionais, damos preferência à reconstrução com retalhos microcirúrgicos, nomeadamente com o retalho antebraquial radial. A reconstrução com retalho microcirúrgico antebraquial radial é realizada num único tempo operatório, utilizando a técnica “tube within a tube”, ou seja, a formação de um tubo interior que dará origem à uretra, sobre o qual é moldado um segundo tubo que formará o corpo do pénis. Este retalho tubular é transferido do antebraço para a região púbica através da aplicação de técnicas de microcirurgia, com anastomose da artéria radial e da veia cefálica a vasos locais (artéria femoral ou ramos colaterais e veia grande safena, ou veias tributárias). De forma a garantir a preservação da sensibilidade erógena, o clítoris é desepidermizado e transposto para a base do pénis e é realizada a neurorrafia entre o nervo dorsal do clítoris e um dos dois nervos sensitivos do retalho antebraquial radial. O segundo nervo sensitivo é coaptado ao nervo ilioinguinal. Por fim, é realizada a coronoplastia segundo a técnica de Horton.

O retalho anterolateral da coxa tem surgido nos últimos anos como uma alternativa válida ao retalho antebraquial radial, quer isoladamente, quer associado ao retalho SCIP (superficial circumflex iliac artery perforator flap) para reconstrução da uretra.

As próteses testiculares e peniana são colocadas após a recuperação da sensibilidade, cerca de 18 meses após a faloplastia.

Na cirurgia de reatribuição sexual masculino-feminino, a mamoplastia de aumento pressupõe a colocação de próteses mamárias ou, com menos frequência, a realização de lipofilling. São candidatas as mulheres trans com desenvolvimento mamário após 1 ano de terapia hormonal correspondente a um estadio de Tanner inferior ou igual a III.

A vaginoplastia e vulvoplastia têm como base os princípios embriológicos mencionados anteriormente. Relativamente à vaginoplastia, a técnica de eleição é a vaginoplastia com retalho penoescrotal invertido. Após a orquidectomia, procedemos à dissecção do pénis nos seus componentes anatómicos, os corpos cavernosos (que são excisados), o corpo esponjoso e a pele do pénis na forma de um retalho cutâneo tubular. O neoclítoris é formado a partir da face dorsal da glande, sendo dissecado juntamento com o rolo vasculonervoso, de forma a garantir a preservação da sensibilidade erógena e a sua viabilidade vascular. A loca vaginal é dissecada no plano muscular entre o recto e a bexiga, sendo posteriormente revestida pelo retalho cutâneo tubular invertido. Os grandes lábios são construídos com base em retalhos cutâneos escrotais.

A vaginoplastia com colon sigmoide ou ansa de jejuno vascularizada está reservada para casos secundários ou quando o tamanho do pénis é insuficiente (por exemplo, na frenação farmacológica da puberdade).

Luís

A Endocrinologia e Eu

Reflexão histórica sobre o passado da Medicina Transgénero em Portugal

Margarida Bastos, Ex-responsável pela Endocrinologia na Unidade de Reconstrução Génito-Urinária e Sexual do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (até 2020)

A Medicina Transgénero (TG) é desafiante, controversa e mediatizada. Fui sensibilizada para o tema pela formação pré-graduada em Sexologia (FMC 1975). A sua complexidade exige a promoção da formação pré e pós-graduada de médicos e outros profissionais de saúde.

As pessoas transgénero (TG), constituem um amplo espectro de indivíduos que se identificam com género diferente do biológico. Desconhecemos a sua etiologia e epidemiologia. Tem havido um aumento exponencial.

Ao longo dos anos surgiram diretrizes científicas que evoluíram na definição de transgénero, denominação e classificação (1-6).

Historicamente destacamos algumas datas:

- Em 1975 iniciou-se a Consulta de Sexologia e Ginecologia Psicossomática (HUC- Dr.  Allen Gomes);

- Em 1984, efetuou-se a primeira mudança legal de sexo em Portugal (Transexual F-M);

- Em 1996 a Ordem dos Médicos autoriza os médicos a executarem cirurgias de mudança de sexo;

- O livro “A Rapariga Dinamarquesa” (David Ebershoft 2010) e o filme (2015), deram visibilidade às pessoas transgénero;

- A Lei n. º7/2011, DR, 15 de março cria o procedimento de mudança de sexo e de nome próprio no registo civil;

- A Lei nº 38/2018, DR, 1ª série-Nº 151-7 agosto 2018 confere o direito à autodeterminação da identidade de género e à proteção das características sexuais de cada pessoa.

As dificuldades sentidas no SNS para as pessoas transgénero, motivaram o Dr. Reis Marques a promover a criação no CHUC (2011) da Unidade de Reconstrução Génito-Urinária e Sexual (Psiquiatria, Psicologia, Endocrinologia, Ginecologia, Urologia e Cirurgia Plástica) (URGUS). Esta, viu reconhecida a sua especificidade pela Circular Informativa Conjunta N.º 27/2017/ACSS/DGS, de 19-10-2017.

É consensual, que o diagnóstico de pessoa TG é da competência da saúde mental. A endocrinologia tem como objetivos o diagnóstico de endocrinopatias, a preservação da fertilidade, a reafirmação hormonal se desejada e a sua vigilância.

Na abordagem da transexualidade em idade pediátrica tem havido controvérsia (Suécia, UK, França, USA). É indispensável o acompanhamento psicológico dos jovens e famílias. Mantenho a objeção de consciência para intervenções farmacológicas e cirúrgicas demasiado precoces.

Durante a permanência na URGUS (2011-2020) realizámos atividade clínica, elaboração de protocolos, publicações, formação pré e pós-graduada em colaboração com a OM, Sociedades Científicas e Associações de Utentes.

Destas destaco:

- O I Simpósio sobre Transexualidade/Disforia de Género (Coimbra, 25-11-2017);

- Endocrine Approach in Gender Dysphoria: The Experience in a Reference Centre. D. Martins, M. Bastos, S. Paiva, C. Baptista, L. Fonseca, G. Santos, F. Falcão, G. Carvalho, S. Campos, F. Rolo, P. Temido, P. Azinhais, C. Diogo, S. Pinheiro, S. Ramos, F. Carrilho. Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2019;14(1): 40-45;

- Colaboração na “Norma de Intervenção em Pessoas Transgénero e Intersexo” da DGS.

Atualmente, são responsáveis na Endocrinologia-URGUS as Dra. Sandra Paiva e Dra. Luísa Ruas.

À Endocrinologia da transexualidade colocam-se vários desafios, nomeadamente: integrar os centros multidisciplinares em todos os níveis de prestação de cuidados (SNS, social e privado); promover a transição da idade pediátrica e a vigilância endocrinológica ao longo na vida; fomentar a investigação nesta área; elaborar diretrizes para a destransição (embora minoritária) e promover o relacionamento com as Associações de utentes.

Foi gratificante poder colaborar numa área tão sensível da medicina. Mas, apesar de todas as directrizes e guidelines, como endocrinologista, senti a falta de evidência científica  nalgumas  áreas da transexualidade endocrinológica. É urgente a criação de grupos de estudo no âmbito das universidades e sociedades científicas que possam promover maior investigação científica nacional.

 

 

Leituras recomendadas

  1. World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Standers of Care (SOC) for Health of Transexual, Transgender and Gender Nonconforming People, Version 7, 2011. Htt://www.wpath.org
  2. American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5), 2013
  3. WHO. International Classification of Diseases 2018 (ICD11);
  4. Endocrine Treatment of Gender-dysphoric/Gender Incongruent Persons. Wylie C Hembree et al. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(11):3869-3903;
  5. Endocrinology of Transgender Medicine. Guy T’Sjoan et al. Endocrine Reviews 2019; 40:97-117
  6. AACE Position Statement: Transgender and Gender Diverse Patients and the Endocrine Community. Joshua Safer et al. https://www.aace.com/March 2022.

Perfil

Manuel C. Lemos

Faculdade de Ciências da Saúde e Centro de Investigação em Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã.

Manuel

Tenho 52 anos. Fiz o Curso de Medicina na Universidade de Coimbra e o internato de Endocrinologia nos Hospitais da Universidade de Coimbra. Durante o internato, fui também Assistente Convidado de Genética Médica e estive envolvido em vários projetos de investigação sobre a genética das doenças endócrinas. Quando acabei o internato pensei que queria aprofundar o meu percurso científico e não queria apenas restringir-me às atividades clínicas de rotina. Após alguma indecisão, candidatei-me com sucesso a uma bolsa de doutoramento e parti para a Universidade de Oxford. Mais tarde apercebi-me que foi a decisão acertada e que a mudança de instituições pode ser muito enriquecedora e abrir novos horizontes. Terminado o doutoramento, aceitei um convite para integrar uma nova faculdade de medicina na Covilhã e regressei a Portugal. Atualmente sou Professor Catedrático de Endocrinologia, na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior, lidero um grupo de investigação dedicado às causas genéticas das doenças endócrinas, e sou endocrinologista numa unidade privada de saúde. O meu dia típico de trabalho só é típico na primeira meia-hora (ler e responder aos emails e breve leitura das primeiras notícias do dia). A partir daí, não há um dia igual aos outros. Entre aulas, escrever artigos e projetos, orientar teses, reunir com a equipa de investigação, e consultas, não sobra muito tempo. Acrescem as tarefas administrativas que vão pesando cada vez mais com a progressão na carreira académica. O que eu gosto mais na minha profissão é a possibilidade de conjugar as atividades clínica, científica e pedagógica. Tenho a firme convicção de que cada uma destas vertentes reforça as restantes, constituindo um ciclo virtuoso que nos ajuda a sermos melhores profissionais. Os meus projetos atuais de trabalho são fazer mais e melhor até ao limite das minhas capacidades. Arrependo-me de pouco, embora abundem os pequenos erros de atos ou omissões, que fazem parte da aprendizagem e que nos ajudam a crescer. No futuro, gostaria de visitar Kiev como capital de um país livre e independente. Gostava de ter mais tempo para ler e viajar. A Endocrinologia portuguesa deveria apostar numa verdadeira rede de referenciação que permita concentrar as patologias mais raras em centros diferenciados, melhorar os cuidados de saúde e sermos internacionalmente mais competitivos. Um conselho que dou aos mais novos é que não tenham medo de sair da vossa zona de conforto e de procurar novas experiências.

Espaço do Interno

Miguel Saraiva, Centro Hospitalar Universitário do Porto

Mariana

O meu nome é Miguel Saraiva e sou interno do quarto ano de formação específica em Endocrinologia e Nutrição no Centro Hospitalar Universitário do Porto. Pela dimensão humana e pela simbiose ciência-sociedade a que se associa, a Medicina Transgénero sempre foi uma área do meu maior interesse e uma das principais razões pelas quais decidi começar esta jornada de me tornar endocrinologista.

Dentro da dinâmica do meu centro hospitalar, estive envolvido na criação da Unidade de Sexologia e Género, uma unidade multidisciplinar sobretudo dedicada à saúde trans nas suas várias vertentes. A existência desta unidade e a sua atividade atual são fruto de muito trabalho e representam o triunfo da persistência sobre os múltiplos “nãos”/dificuldades que surgiram ao longo do caminho.

Fora da dinâmica do meu centro hospitalar, trabalho no Centro Gis, uma estrutura que serve o propósito de oferecer vários serviços especializados a pessoas LGBTQIA+ e familiares. Um dos serviços que este centro oferece é o acompanhamento endocrinológico de pessoas transgénero durante o processo de transição, pelo qual estou responsável. Sou, ainda, membro da Associação Anémona, uma organização sem fins lucrativos que visa a promoção da saúde trans no Sistema Nacional de Saúde e a educação de profissionais de saúde em questões trans e LGBTQIA+. Nesta associação, integro o Departamento Científico e sou coordenador do Grupo de Especialistas, estando responsável, sobretudo, por organizar atividades formativas e responder a pedidos de esclarecimento de dúvidas de pessoas trans, familiares e profissionais de saúde que as acompanham.

Em setembro e outubro deste ano irei fazer um estágio em Medicina Transgénero no Centro Hospitalar Universitário de Gante, centro de referência europeu nesta matéria. Estou convicto que será uma excelente experiência de aprendizagem!

Aguardo, ansiosamente, o que o futuro nos reserva nesta área. Venha o progresso!

Pergunta ao Especialista

Carlos Fernandes, Consulta de Sexologia – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa;

Hospital da Luz

"Tratamento do hipogonadismo com formulações de testosterona oral: uma realidade próxima ou uma miragem?"

As primeiras formulações orais de testosterona apresentavam grave risco de hepatotoxicidade e o mais recente, undecanoato de testosterona, mostrou uma variabilidade significativa de absorção.  Em 2019 a FDA aprovou uma nova formulação do undecanoato de testosterona com perfil altamente lipofílico e absorção através do sistema linfático do tubo digestivo, o que evita o efeito de primeira passagem hepática, e não é dependente do conteúdo de gordura na dieta2. Os primeiros estudos mostraram que 87% dos doentes atingiram níveis normais de testosterona (300-1,000 ng/dL) ao fim de 90 dias de tratamento. Além disso, não se verificou alterações significativas na função hepática ou dos valores de PSA. Cerca de 4% dos doentes apresentaram elevações ligeiras a moderadas do hematócrito, tensão arterial e redução do HDL3. Esta formulação poderá ser o “Santo Grall” da andrologia, um medicamento de administração oral, cómodo e seguro. Serão necessários alguns anos e mais estudos clínicos para confirmar.

 

Bibliografia

1 - Westaby  D, Ogle  SJ, Paradinas  FJ, Randell  JB, Murray-Lyon  IM. Liver damage from long-term methyltestosteroneLancet. 1977;2(8032):262-263. 

2 - Newell-Price, John et al. “An oral lipidic native testosterone formulation that is absorbed independent of food.” European journal of endocrinology vol. 185,5 607-615. 5 Oct. 2021, doi:10.1530/EJE-21-0606

3 - Swerdloff, Ronald S et al. “A New Oral Testosterone Undecanoate Formulation Restores Testosterone to Normal Concentrations in Hypogonadal Men.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 105,8 (2020): 2515–2531. doi:10.1210/clinem/dgaa238

Endocrinologia pelo País - Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM)

Serviço

Da esquerda para a direita: Rita Bettencourt, Ana Maia Silva, Enf. Emília Costa, Laura Fajar, Ana Rita Caldas.

Servico

Nome do Serviço: Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo da Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM)

Ano de fundação: 1981 (Dr. José Teixeira)

Diretor de Serviço: Dra. Ana Maia Silva

Número de especialistas: 3 (Dra. Ana Maia Silva, Dra. Laura Fajar e Dra. Ana Rita Caldas); acrescem 2 especialistas em colaboração parcial (Dra. Rita Bettencourt e Dr. José Teixeira)

Número de internos: O Serviço não possui internos da especialidade.

Outros profissionais de saúde 3 Enfermeiras (Enf. Emília Costa, Enf. Jaquelina Garcia e Enf. Maria Jesus Alves), 1 Podologista (Dra. Clara Santos)

Principais áreas de diferenciação:

Sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina, patologia nodular da tiróide com biópsias tiroideias ecoguiadas, consultas multidisciplinares com cirurgia endócrina e patologia endócrina na gravidez.

O Serviço realiza consultas da especialidade descentralizadas nos pólos de Valença e Ponte de Lima. Realiza também consultas médicas sob a forma de teleconsulta para monitorização de doentes crónicos.

O Serviço integra a equipa da UCF Diabetes desde 2016.  Assume também um papel de elevado relevo nas enfermarias cirúrgicas, onde avalia todos os diabéticos desde o primeiro dia de internamento. Organiza, desde 2018, reuniões regulares de consultadoria a várias unidades de cuidados de saúde primários do ACeS do Alto Minho, para formação e uniformização de cuidados.

Principais desafios no dia-a-dia: O principal desafio atual é a falta de espaço físico. Não havendo uma área distinta no hospital reservada exclusivamente à Endocrinologia e com o reduzido número de especialistas, inferior ao preconizado na Rede de Referenciação Hospitalar, é difícil o cumprimento dos tempos de resposta e a ampliação dos projetos de melhoria de cuidados.

Breve resumo do ano anterior: O ano de 2021 foi um desafio para o Serviço, com o trabalho efetivo nas enfermarias Covid e não-Covid. Atualmente, os recursos existentes são ainda insuficientes para contornar o agravamento metabólico dos utentes desde o início da pandemia.

Projetos para o futuro: O Serviço espera que o reconhecimento do seu trabalho possa ter reflexo na melhoria das condições que lhe são oferecidas, para poder articular de forma mais efetiva e precoce com os CSP e Concelhias, na abordagem da pré-obesidade e diabetes e continuar a dar a resposta hospitalar de elevado nível que todos merecem, independentemente da área geográfica de onde provém.

EndocrinArte

Medicina e Teatro
Liliana Guerreiro, Ex-diretora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Egas Moniz

Arte
Arte
Liliana Guerreiro, Ex-diretora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Egas Moniz

Sou médica há 55 anos, com as especialidades de Endocrinologia-Nutrição e Medicina Interna. Fiz uma carreira de que me orgulho e que foi exercida durante 40 anos em Hospitais Públicos e, até à pandemia, ainda exerci em consultório privado. A medicina é tanto uma arte quanto uma ciência. A arte da medicina é a arte da entrega aos outros e o facto de lidar com um ser humano, seu corpo, sua mente e sua alma. Dei o meu melhor à ciência e à arte médica, com todo o meu saber e empenho. Durante toda a minha vida outras artes me acompanharam, desde a dança, sapateado, música, escrita, com vários livros de poesia publicados. O teatro foi, talvez, a arte que mais me interessou, desde o Liceu e da Faculdade de Medicina, onde criámos um grupo de teatro, com várias peças apresentadas, de que destaco “O DIA SEGUINTE” de Luis Francisco Rebelo, em que fiz a protagonista. Desde a criação do grupo de teatro da Ordem dos Médicos (2017), participei em vários trabalhos de que destaco dois musicais (com dança, música e poesia),” REFLEXOS” e “RETALHOS”. Em 2019, fiz parte da peça de Anton Tchekov - “UM PEDIDO DE CASAMENTO”. Trata-se de uma comédia, que relata a tentativa de um pedido de casamento por um hipocondríaco à filha de uns abastados lavradores, em que se gera uma tremenda confusão em relação à pertença das terras as duas famílias e ao próprio pedido de casamento A peça foi adaptada, pela nossa encenadora, com substituição da personagem do pai da noiva, pela mãe da noiva, (cujo papel foi desempenhado por mim) atendendo a que só existiam mulheres no nosso grupo de teatro e em que foi criada uma nova personagem, a criada, que animou bastante esta comédia.

EndoQuizz

Jorge Dores e Miguel Saraiva, Centro Hospitalar e Universitário do Porto

Relativamente aos conceitos fundamentais na abordagem ao utente transgénero, qual das seguintes afirmações é falsa:

Verdadeira
Verdadeira
Verdadeira
Falsa
Verdadeira

Informações aos Sócios

BOLSAS PARA APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS

A SPEDM subsidia a participação de membros da SPEDM em Congressos Internacionais,  para apresentação de trabalhos científicos. O regulamento da Bolsa pode ser consultado aqui https://www.spedm.pt/wp-content/uploads/2020/02/Regulamento-ECE-2020-FINAL.pdf

Bolsas para Investigação

Calendário de Eventos

Nacionais/Internacionais
Agosto

7 a 10 de Agosto - 10th International Congress of Neuroendocrinology (ICN 2022)

Glasgow, Escócia Inscrições:

https://confpartners.eventsair.com/icn22/icnregistration/Site/Register

https://icn2022.org/

26 de Agosto - Deadline para submissão de resumos (casos clínicos) para o EndoBridge 2022 (20 a 23 de outubro, Antalya, Turquia)

Setembro

1 de Setembro - Early Bird Deadline para inscrições no 12th European Congress of Andrology - ECA 2022 (19 a 21 outubro, Barcelona, Espanha)

7 a 10 de Setembro - 20th Congress of the European NeuroEndocrine Association (ENEA 2022)

Lyon, França

Deadline para inscrições online: 5 de setembro Toda a informação disponível em.

https://enea2022.aoscongres.com/

8 a 10 de Setembro - Clinical Endocrinology Update (CEU) 2022

Miami, Florida e online

Inscrições abertas. Toda a informação disponível em

https://ceu2022.endocrine.org/Home

10 Setembro - Reunião Anual do Grupo de Estudo de Dislipidemia; Secção Regional do Norte da Ordem dos Médicos

10 a 13 de Setembro - 44th Annual Meeting of the European Thyroid Association

Bruxelas, Bélgica

Inscrições abertas. Toda a informação disponível em

http://www.eta2022.com/

16 a 18 de Setembro - Endocrine Board Review (EBR)

Online Inscrições e informação disponível em

https://www.endocrine.org/ebr/ebr2022

26 de Setembro - Deadline para inscrições no Clinical challenges of Cushing's syndrome across the lifespan. The long-lasting problems (3 a 5 novembro, Munich, Alemanha).

29 de Setembro a 2 de Outubro - 30th ESE Postgraduate Training Course in Clinical Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2022

Tbilisi, Georgia ou online Informação disponível em

https://www.ese-hormones.org/events-deadlines/ese-events/30th-ese-postgraduate-course-in-clinical-endocrinology-diabetes-and-metabolism/

Outubro

1 de Outubro - Reunião do Grupo de Estudo da Hipófise; Local a definir

7 de Outubro de 2022 - Reunião do Grupo de Estudo da Diabetes “Horizontes na Diabetes”; Local a definir na zona centro