O que é?
A acromegalia é uma doença endócrina que resulta de quantidades excessivas de hormona do crescimento (comumente abreviada como “GH” – do inglês “Growth Hormone”), na maioria dos casos (95%) produzida por um tumor benigno numa glândula presente na base do cérebro – a hipófise. Estes tumores hipofisários, também designados de adenomas, são raros e podem surgir em homens e mulheres de qualquer idade, embora sejam mais frequentes entre os 30-50 anos. Muito raramente, o excesso hormonal pode derivar de tumores em outros órgãos, como o pâncreas ou pulmão, nestes casos de uma outra hormona designada GHRH (“Growth Hormone-Releasing Hormone”) que por sua vez estimula a produção aumentada de GH pela hipófise. A GH estimula o fígado a produzir o fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), que promove o crescimento dos ossos e de outros tecidos do corpo, e tem outras ações nomeadamente no controlo do metabolismo. Estima-se que a cada ano surjam 2 a 11 novos casos de acromegalia por cada milhão de habitantes, e que a prevalência global da doença varie entre 3-14 casos por 100.000 habitantes.
Quais são os sintomas?
Nos adultos, os principais sintomas são: aumento do tamanho das mãos e dos pés (os anéis e sapatos podem ficar mais apertados), dores e inchaço nas articulações, e alterações faciais tais como lábios, nariz e língua mais grossos, testa mais saliente, protusão da mandíbula ou aumento do espaço entre os dentes. Outras manifestações incluem: voz mais grave, pele espessa e oleosa, transpiração excessiva, fadiga, disfunção erétil nos homens e alterações do ciclo menstrual nas mulheres. Se a doença surgir até à adolescência pode conduzir a aceleração do crescimento e estatura elevada (gigantismo). A acromegalia pode também causar roncopatia e apneia do sono, diabetes, hipertensão arterial e aumentar o risco de desenvolvimento de outras doenças cardiovasculares e de pólipos no cólon que podem evoluir para cancro. O adenoma hipofisário pode ainda prejudicar a visão periférica e provocar dores de cabeça por efeito compressivo, bem como diminuir a produção das outras hormonas hipofisárias (hipopituitarismo).
Como é feito o diagnóstico?
A hipófise secreta GH de forma pulsátil e variável ao longo do dia, sendo que um doseamento aleatório de GH não permite estabelecer o diagnóstico. O doseamento basal de IGF-1, cuja produção depende da GH, é habitualmente o teste de eleição para o diagnóstico de acromegalia. Em casos selecionados, pode utilizar-se a prova de tolerância à glucose que se baseia na supressão fisiológica da GH após sobrecarga oral de glucose, resposta que não ocorrerá em doentes com acromegalia; esta consiste na toma de 75g de glucose e doseamento de GH em amostras de sangue colhidas ao longo de 2 horas. Estabelecido o diagnóstico laboratorial, é necessária uma ressonância magnética da hipófise para identificar e caraterizar o adenoma. É também necessário avaliar as restantes hormonas hipofisárias em análises colhidas de manhã bem cedo.
Quais os tratamentos disponíveis?
Os objetivos do tratamento são normalizar os níveis de IGF-1 e GH e reduzir os efeitos compressivos do tumor sob a hipófise e estruturas adjacentes, nomeadamente as vias óticas. A cirurgia é habitualmente o tratamento de primeira linha, mas se esta não for curativa ou não estiver indicada, há outras alternativas nomeadamente a terapêutica médica e radioterapia.
Cirurgia
A cirurgia é o tratamento que permite obter resultados de forma mais rápida e eficaz, permitindo a possibilidade de cura sobretudo para tumores mais pequenos. Para aceder ao tumor na hipófise o cirurgião faz habitualmente uma incisão na parte de trás do nariz, a partir da qual a hipófise será exposta (cirurgia transesfenoidal), procedimento que demora em média 1 hora e meia e que pode ser realizado na maioria dos doentes evitando outro tipo de cirurgias mais invasivas. Se o tumor for completamente removido e os níveis de IGF-1 e GH normalizarem após a cirurgia, este será o único tratamento necessário.
Terapêutica médica
Existem três tipos de fármacos para tratar a acromegalia que podem ser usados como primeira terapêutica antes da cirurgia ou como tratamento complementar em casos de doença persistente após cirurgia:
- Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina e cabergolina): a cabergolina é geralmente administrada 1-2 vezes por semana, enquanto a bromocriptina deve ser tomada diariamente, ambos sob a forma de comprimidos. Os efeitos adversos mais comuns são obstipação, náuseas, vómitos ou tonturas, que podem ser prevenidos com a sua administração à noite e titulação gradual da dose. A eficácia destes fármacos é baixa, mas podem ser úteis nos casos de doença persistente ligeira a moderada.
- Análogos de longa ação da somatostatina (octreótido e lanreotida): o octreótido é administrado por via intramuscular enquanto a lanreotida é injetada profundamente na pele, a intervalos de 4-6 semanas. Estes inibem a função gastrointestinal e pancreática e podem condicionar diarreia, náuseas e mais raramente cálculos biliares (que normalmente não causam problemas).
- Antagonistas do recetor da GH (pegvisomant): é um fármaco administrado sob a forma de injeção diária subcutânea, geralmente bem tolerado e eficaz no controlo dos níveis de IGF-1 em doentes que não respondedores a outras formas de tratamento, embora não reduza as dimensões do tumor residual.
- Radioterapia
A radioterapia é geralmente usada como tratamento complementar em doença persistente após cirurgia e/ou terapêutica médica e a sua utilização não significa que o tumor em causa seja maligno. Pode haver necessidade de terapêutica médica complementar enquanto se aguarda pelo efeito máximo deste tratamento, que pode demorar vários meses ou anos a estabelecer-se. Após a radioterapia, existe risco de hipopituitarismo a médio/longo prazo.
O que esperar após o tratamento?
Se o tratamento for bem-sucedido, ou seja, se os níveis de GH e IGF-1 normalizarem e em caso de ausência (ou estabilidade) de resíduo tumoral, haverá uma melhoria das manifestações clínicas da acromegalia, bem como dos diferentes sintomas relacionados com o efeito compressivo tumoral (melhoria ou normalização das dores de cabeça e/ou da visão, caso existam défices visuais ao diagnóstico). Se a acromegalia condicionar diabetes, hipertensão ou apneia do sono, estes também deverão melhorar ou eventualmente desaparecer. Pode ainda haver alguma melhoria em relação às caraterísticas faciais e tamanho/inchaço das mãos e dos pés, mas não é expetável que estes regridam totalmente ou voltem ao normal.
Os riscos de doença cardiovascular e mortalidade estão aumentados em doentes acromegálicos com doença ativa, mas serão idênticos aos da restante população após tratamento eficaz da acromegalia. Será necessário manter vigilância a longo prazo por um médico Endocrinologista para monitorização clínica e bioquímica da doença e da eficácia dos tratamentos efetuados e/ou em curso, o que habitualmente requer análises sanguíneas regulares (IGF-1 e GH) e realização pontual de ressonância magnética hipofisária.