Carcinoma medular da tiroide

O que é?

É um tumor maligno com origem nas células parafoliculares da tiroide. Por sua vez, a glândula tiroide (do grego thyreós ‘escudo’) é uma glândula endócrina que se localiza na base do pescoço e que tem dois tipos principais de células: as foliculares, que correspondem à maioria das células desta glândula e que se organizam em folículos, e as parafoliculares que correspondem a um contingente minoritário.

As células foliculares produzem as hormonas tiroideias e delas derivam os tumores mais comuns da tiroide. As células parafoliculares sintetizam uma outra hormona designada por calcitonina, delas deriva o carcinoma medular que corresponde só a 5-10% de todos os cancros da tiroide.

Em cerca 25% dos casos (1 em cada 4 casos), pode ser de transmissão familiar. Por outras palavras, em 75% dos casos o tumor é esporádico e não depende de transmissão familiar.

Como se pode manifestar?

Em muitos doentes pode ser assintomático durante muitos anos e ser detetado por exames de imagem pedidos por outras razões.

A manifestação mais comum é um nódulo tiroideu indolor. Apesar de silencioso, metastiza precocemente para os gânglios loco-regionais pelo que ao diagnóstico, em muitos casos, já há evidência de envolvimento ganglionar. Pode associar-se a diarreia e/ou “flushing” que resultam da libertação para a circulação de fatores produzidos pelas células neoplásicas com potencial de aumentar a motilidade intestinal e promover a vasodilatação.

Como se diagnostica?

O diagnóstico assenta na citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) e no doseamento da calcitonina em circulação.

A CAAF é um exame que consiste na picada do nódulo suspeito, geralmente orientado por ecografia, e que permite a colheita de células que serão analisadas pelo anatomopatologista.

Como se sabe se é uma forma familiar?

O aparecimento em idade jovem bem como a multifocalidade do tumor ou presença de hiperplasia de células “C” (lesão precursora) sugerem uma forma familiar. Também a coexistência de outros tumores endócrinos ou a história familiar de CMT fazem pensar nessa possibilidade.

O diagnóstico de certeza depende de estudo genético para rastreio de mutações germinais (alterações genéticas presentes em todas as células) no gene RET.

Em contexto de doença familiar, o CMT pode associar-se à presença de feocromocitoma (tumor da glândula suprarrenal) que produz catecolaminas e pode ser responsável por hipertensão arterial e a tumores das paratiroides (pequenas glândulas que habitualmente se localizam na face posterior da tiroide) e que podem condicionar elevação dos níveis de cálcio no sangue.

Na dependência do tipo de associação de tumores presente no seio de cada família, assim se reconhecem 3 subtipos: CMT familiar sem evidência de outros tumores endócrinos; síndrome de Neoplasias Endócrinas Múltiplas tipo 2A e tipo 2B sendo este último subtipo o mais raro e mais agressivo. Enquanto que o CMT está sempre presente, a penetrância das outras componentes é variável conforme se ilustra na tabela infra. Caracteristicamente, os doentes com a síndrome NEM 2B apresentam tumores benignos (neuromas das mucosas) nos lábios e língua a par de tumores do mesmo tipo (ganglioneuromas) nos intestinos responsáveis, estes últimos, por alterações do trânsito intestinal muito comuns nestes doentes.

O modo de transmissão da forma familiar é designado por autossómico dominante. Isto significa que a doença depende de gene dominante num cromossoma autossómico (hereditariedade não ligada ao sexo) bastando por isso herdá-lo de um progenitor para que a doença se manifeste.

Na prática, quando num casal há um elemento afetado, a probabilidade de transmissão aos descendentes é de 50%.

Porquê fazer o rastreio genético?

A identificação de uma alteração genética, para além de permitir perceber se é um CMT esporádico ou familiar, permitirá, quando se identifica uma mutação germinal, ter uma ideia do risco do doente vir a manifestar outros tumores endócrinos. Por exemplo, há mutações que se associam a risco elevado de vir a desenvolver feocromocitoma. A identificação destas mutações permitirá uma vigilância mais dirigida.

Por outo lado, a identificação de uma mutação germinal no doente permite o rastreio dessa mutação nos familiares próximos antes que a doença se tenha manifestado.

Como se trata?

A cirurgia é o tratamento standard para a doença limitada à tiroide ou com extensão aos gânglios loco-regionais. É desejável que seja realizada por cirurgiões com experiência e num centro em que haja, também, endocrinologistas com treino em oncologia tiroideia. Para além da tiroidectomia total (remoção total da tiroide), a extensão da cirurgia depende de um correto estadiamento para o qual a ecografia do pescoço é essencial. Em casos particulares, pode justificar-se a realização de outros exames complementares.

Após a cirurgia, haverá necessidade de tratamento com levotiroxina (hormona tiroideia) em dose a ajustar e que permita a condição de eutiroidismo.

Qual o prognóstico?

Depende, fundamentalmente, da extensão da doença ao diagnóstico e da eficácia da cirurgia inicial. A persistência, no pós operatório, de níveis de calcitonina elevados, sem evidência anatómica ou estrutural de doença, é relativamente frequente e a atitude nestes casos é de vigilância.

A sobrevida global aos 10 anos é de 70 – 80%. Nas formas familiares, a deteção dos portadores de mutação em fase pré-clínica permite a tiroidectomia profilática obviando à manifestação de doença o que reforça o benefício do rastreio genético.

Nos últimos anos, os avanços científicos e um melhor conhecimento das características moleculares do CMT conduziram à aprovação de novos medicamentos com indicação para utilização nas formas mais graves e avançadas.