Diabetes e Gravidez
A gravidez é um estado fisiológico da vida da mulher que implica alterações endócrinas e metabólicas que propiciam o aumento dos níveis médios da glicémia (açúcar no sangue), sobretudo a partir do 2º trimestre.
Isto significa que em mulheres com diabetes prévia, ou seja, mulheres já com diagnóstico de diabetes antes da gravidez, haverá tendência para agravamento do seu controlo metabólico; mulheres com alguma suscetibilidade, poderão desenvolver diabetes gestacional.
DIABETES PRÉVIA
A gravidez em mulheres com diabetes prévia – riscos e implicações
Genericamente, a diabetes aumenta o risco de infertilidade, de abortos espontâneos, de malformações fetais, de eclâmpsia e pré-eclâmpsia, de prematuridade, de macrossomia (bebés de termo com mais de 4 kg), de restrição do crescimento fetal, de agravamento de retinopatia ou nefropatia maternas, morte fetal, entre outros desfechos indesejáveis.
É, portanto, fundamental que mulheres com diabetes prévia - diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 ou outros tipos mais raros de diabetes - programem a gestação.
Os riscos inerentes a cada mulher diabética devem ser aferidos e discutidos com o seu endocrinologista. O mau controlo metabólico, a existência de complicações crónicas como retinopatia, nefropatia, neuropatia ou doenças cardiovasculares agrava o risco, pelo que o controlo metabólico e das co-morbilidades deve ser otimizado antes da gestação.
Em fase de programação de gravidez é igualmente importante rever toda a medicação que a mulher esteja a fazer. As estatinas e a maioria dos anti-hipertensores e dos medicamentos para a diabetes não insulínicos estão contraindicados na gravidez e a sua suspensão ou substituição antes da gestação tem que ser equacionada.
Já durante a gravidez há grande oscilação no controlo glicémico, sendo necessários ajustes terapêuticos frequentes.
Por todas estas razões, a gravidez de uma mulher diabética reveste-se de maior complexidade e deve ser planeada e seguida por uma equipa multidisciplinar que inclua endocrinologista, obstetra, nutricionista, enfermagem e outras especialidades em função das necessidades de cada grávida com diabetes.
DIABETES GESTACIONAL
Diabetes Gestacional – o que é e como se diagnostica?
A Diabetes gestacional denomina a alteração do metabolismo dos hidratos de carbono (açúcares) que surge pela primeira vez na gravidez.
Todas as grávidas fazem avaliação laboratorial no primeiro trimestre que inclui determinação de glicémia em jejum. Quando esta glicémia é maior ou igual a 92mg/dL, consideramos que a grávida tem diabetes gestacional. Se o valor de glicémia nesta fase da gravidez é inferior a 92mg/dL, a grávida fará uma prova de tolerância à glicose entre as 24-28 semanas, após um jejum de 8-12 horas. Nesta prova é determinada a glicémia antes, 60 minutos e 120 minutos depois da ingestão de uma solução com 75 gramas de glicose. É diagnosticada diabetes gestacional quando algum valor é igual ou superior a 92mg/dL em jejum, 180 mg/dL após 1 hora e 153 mg/dL passadas 2 horas (esquema 1).
(1) Basta um valor alterado, para ser considerada diabetes gestacional
Quais as mulheres com maior risco de desenvolver diabetes gestacional?
Os factores de risco mais relevantes para desenvolver diabetes gestacional são:
- Idade superior a 35 anos
- Excesso de peso ou obesidade
- História de diabetes gestacional ou macrossomia em gravidez prévia
- Familiares directos com diabetes
- Hipotiroidismo
- Terapêutica com fármacos como corticóides
Tenho diabetes gestacional – quais os riscos para o meu bebé e para mim?
Mulheres com diabetes gestacional têm maior risco de desenvolver complicações durante a gravidez e no período peri-parto. Algumas dessas complicações são: aumento excessivo de peso, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, traumatismos de parto, necessidade de cesariana, polihidrâmnios (líquido amniótico em excesso), parto pré-termo ou risco aumentado de vir a ter diabetes no futuro.
Em relação ao bebé, a diabetes gestacional associa-se a maior risco de macrossomia, atraso da maturação pulmonar, distócia de ombros (traumatismo por incompatibilidade fetopélvica), complicações metabólicas no período neonatal como hipoglicémia, hipocalcémia ou icterícia neonatal e risco aumentado de obesidade e diabetes no futuro.
Todos estes riscos são minimizados se a grávida mantiver as suas glicémias controladas durante toda a gestação.
Diabetes Gestacional – como se trata?
A base do tratamento da diabetes gestacional é um plano nutricional adequado, que tem que ser mantido toda a gravidez. Este plano deverá ter em conta o peso inicial da grávida, as suas necessidades nutricionais, os seus gostos, os seus hábitos, o seu estilo de vida e a sua cultura. Na ausência de contra-indicação obstétrica, a manutenção de atividade física regular também ajuda a controlar a glicémia.
Um dos elementos a considerar para aferir o controlo metabólico é a vigilância da glicémia capilar pela própria grávida. Em geral, mulheres com diabetes gestacional devem avaliar a sua glicémia capilar 4 vezes por dia: em jejum e 1h depois das três principais refeições (pequeno-almoço, almoço e jantar). A avaliação ecográfica do crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico e, eventualmente a avaliação da HbA1c (parâmetro laboratorial que traduz a média de glicémias das últimas semanas), são também sinais indiretos do controlo metabólico.
Quando o plano nutricional é insuficiente para manter um controlo glicémico desejável, inicia-se terapêutica farmacológica. O fármaco de primeira linha para a diabetes na gravidez é a insulina, mas a metformina (que é um medicamento administrado por via oral) também é usado com segurança, sobretudo nos 2º e 3º trimestres de gravidez.
Parto e pós-parto – o que fazer?
O bom controlo metabólico deve ser mantido durante toda a gravidez e durante o parto. Para tal, deve ser seguido um protocolo adequado à situação de cada grávida, que assegure normoglicémia durante todo este período.
Depois do parto, as glicémias da mãe e do bebé são avaliadas. Em geral, se forem normais, suspende-se esta vigilância bem como qualquer medicação que a grávida estivesse a fazer para a diabetes antes do parto, excepto se houver indicação em contrário dada pelo médico assistente.
Entre a 6ª e a 8ª semanas depois do parto, a mulher que teve diabetes gestacional deve fazer uma prova de tolerância oral de glucose para aferir se a situação normalizou, o que acontece na grande maioria dos casos.
Uma vez que mulheres que tenham história de diabetes gestacional têm risco acrescido de vir a ser diabéticas ou a ter diabetes gestacional em futura gravidez, é fundamental que mantenham hábitos de vida saudáveis e peso controlado com plano nutricional e de atividade física adequados.