Imunoterapia e Glândulas Endócrinas

IMUNOTERAPIA ONCOLÓGICA E GLÂNDULAS ENDÓCRINAS

Ao longo das últimas décadas, a imunoterapia tem ganho popularidade no tratamento da doença oncológica avançada, revelando-se uma estratégia eficaz. Esta terapêutica consiste em anticorpos monoclonais anti-PD-1, anti-PD-L1 e anti-CTLA4, encontrando-se aprovados para o tratamento de diversos tipos de neoplasias.

As células tumorais têm a capacidade de escapar à natural resposta imunológica, através da suprarregulação dos mecanismos imunes inibitórios. A imunoterapia, através da inibição desses mecanismos, conduz à reativação do sistema imune contra as células tumorais. No entanto, esses mecanismos são fundamentais para manter a auto-tolerância do sistema imune, pelo que a sua inibição pode despoletar um grande espectro de efeitos adversos imunomediados.

O sistema endócrino é um dos mais frequentemente atingidos pela toxicidade auto-imune, em particular a hipófise, tiróide e glândulas supra-renais.

HIPÓFISE

A hipófise é responsável pela secreção de diversas hormonas, nomeadamente hormona do crescimento (GH), hormona adrenocorticotrófica (ATCH), hormona tireoestimulante (TSH) e hormonas gonadotróficas. Por sua vez, a ACTH regula a produção de glucocorticoides na glândula supra-renal, a TSH a secreção de hormonas tiroideas e as hormonas gonadotróficas a função ovárica e testicular, sendo por isso essenciais para manter a homeostasia do organismo.

• Hipofisite – como se manifesta?

Uma vez que o normal funcionamento do sistema endócrino é mediado por mecanismos de feedback entre múltiplos órgãos, a inflamação da hipófise, conduz não só à sua disfunção como dos seus órgãos alvo. A sintomatologia é geralmente inespecífica e varia consoante os eixos hormonais atingidos. Os mais frequentemente afetados são o eixo supra-renal, tiroideu e gonadal, coexistindo disfunção dos múltiplos eixos na maioria dos casos. Os sintomas mais comuns consistem em sensação de fraqueza, cefaleias, náuseas, vómitos e hipotensão. Raramente podem associar-se a alterações visuais.

• Hipofisite - diagnóstico, seguimento e tratamento

O diagnóstico é efetuado através do estudo dos diversos eixos hormonais. A ressonância magnética cerebral evidencia um alargamento da hipófise, que pode preceder os défices. O tratamento consiste na substituição hormonal dos eixos afetados, sendo por norma mantido indefinidamente, atendendo a que os défices são habitualmente irreversíveis.

A incidência de hipofisite varia entre 1.5 a 17%, desenvolvendo-se habitualmente 9 semanas após o início da terapêutica.

TIRÓIDE

A tiróide é responsável pela secreção de hormonas tiroideias (T4L e T3L), essenciais para regular o metabolismo e manter a homeostasia do organismo.

• Disfunção tiroideia – como se manifesta?

A disfunção tiroideia provocada pela imunoterapia é muito variável, podendo manifestar-se por tiroidite indolor com tireotoxicose transitória, hipertiroidismo ou hipotiroidismo transitório ou persistente. A etiologia da disfunção não está completamente esclarecida, admitindo-se estar relacionada com a pré-existência de anticorpos tiroideus. A sintomatologia é inespecífica e variável consoante o distúrbio. As manifestações de hipotiroidismo consistem em fadiga, obstipação, intolerância ao frio e aumento ponderal. O hipertiroidismo e/ou tireotoxicose manifesta-se por taquicardia, diarreia, intolerância ao calor, hipersudorese e perda ponderal.

• Disfunção tiroideia - diagnóstico, seguimento e tratamento

O diagnóstico é efetuado através do estudo da função tiroideia, podendo a cintigrafia, a ecografia tiroideia e o doseamento de auto-anticorpos tiroideus auxiliar no diagnóstico. No contexto da disfunção tiroideia é importante diferenciar a disfunção primária do hipotiroidismo secundário/central, dado que este último deve levantar a suspeita de hipofisite.

A incidência de disfunção tiroideia varia entre 4 a 19,5%, com tempo de instalação variável após início da terapêutica. Contrariamente à hipofisite, a resolução pode ser observada em 20-30% dos casos de hipotiroidismo e até 75% de hipertiroidismo.

GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS

As glândulas supra-renais são responsáveis pela libertação de diversas hormonas em resposta ao stress, entre as quais se destaca a secreção de hormonas corticosteroides.

• Insuficiência supra-renal primária – como se manifesta?

A insuficiência supra-renal primária refere-se à secreção insuficiente de hormonas pelo córtex da supra-renal, devido à sua destruição. A sintomatologia é habitualmente inespecífica, consistindo em cansaço, mal-estar geral, diarreia, vómitos, dor de cabeça e hipotensão. O atraso do diagnóstico leva a que alguns doentes sejam diagnosticados em situação aguda de crise adrenal, que constitui uma emergência endócrina com sintomatologia exuberante, com risco de vida se não tratada convenientemente.

• Insuficiência supra-renal primária - diagnóstico, seguimento e tratamento

A insuficiência supra-renal primária caracteriza-se por baixos níveis de cortisol, acompanhados por uma concentração elevada de ACTH, contrariamente à insuficiência supra-renal secundária/central, que se associa a baixos níveis de ACTH e levanta a suspeita de hipofisite. Atendendo a que se associa frequentemente a défice mineralocorticoide, pode coexistir diminuição dos níveis de sódio e aumento dos níveis de potássio, pelo que o doseamento destes iões deve ser efetuado. A incidência varia entre 0.8 a 1.6%. O tratamento consiste em suplementação com corticosteroides, que apresentem atividade mineralocorticoide e deve ser mantido indefinidamente. Os doentes devem estar alerta para a necessidade de duplicar a dose em situações de stress agudo.

A disfunção endócrina induzida pela imunoterapia oncológica tem um forte impacto na saúde do indivíduo, pelo que deve ser investigada e tratada perante a menor suspeição.

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• Ao longo das últimas décadas, a imunoterapia tem ganho popularidade no tratamento da doença oncológica avançada, revelando-se uma estratégia eficaz. 
  
• O sistema endócrino é um dos mais frequentemente atingidos pela toxicidade auto-imune, em particular a hipófise, tiróide e glândulas supra-renais.
  
• A disfunção endócrina induzida pela imunoterapia oncológica tem um forte impacto na saúde do indivíduo, pelo que deve ser investigada e tratada perante a menor suspeição.