Tratamento Cirúrgico da MACS: Sim ou Não?
Sim!
É amplamente reconhecida a elevada prevalência de comorbidades nos doentes com MACS, nomeadamente de obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e fraturas vertebrais, que contribuem para a elevada morbilidade e mortalidade cardiovascular nestes doentes1.
Na última década, apesar de dados limitados e diversos, vários estudos têm sido publicados enfatizando a melhoria das comorbilidades associadas à MACS em doentes submetidos a adrenalectomia2.
Estudos mais recentes demonstraram também melhoria nos scores de memória visoespacial/construcional, imediata e tardia nos doentes com MACS submetidos a tratamento cirúrgico3.
Atendendo a estes achados, as Diretrizes da Associação Americana de Cirurgiões Endócrinos para Adrenalectomia recomendaram, em 2022, que doentes com MACS secundário a um adenoma unilateral com comorbilidades sejam submetidos à adrenalectomia laparoscópica, devido às melhorias significativas obtidas nas comorbilidades no período pós operatório1. Já a Sociedade Europeia de Endocrinologia em colaboração com a Rede Europeia para o Estudo de Tumores Adrenais recomenda uma abordagem mais individualizada, considerando o tratamento cirúrgico apenas em doentes com comorbilidades relevantes.
Este ano, pelo menos duas metanálises realizadas sobre esta temática demonstraram melhoria estatisticamente significativa da hipertensão arterial, dislipidemia, glicémia capilar, obesidade e densidade mineral óssea no grupo de doentes submetidos a adrenalectomia em comparação com tratamento conservador4,5, o que reforça o benefício do tratamento cirúrgico em doentes com comorbilidades identificadas.
No entanto, e atendendo a que dispomos ainda de poucos dados que definam o tratamento mais apropriado em doentes sem comorbilidades ou com MACS bilateral, mais estudos são necessários para definir a correta abordagem nesses subgrupos de doentes.
Referências: 1. JAMA Surg. 2022;157(10):870-877. doi:10.1001/jamasurg.2022.3544; 2. Eur J Endocrinol.Dezembro de 2016;175(6):R283-R295.doi: 10.1530/EJE-16-0465; 3. Front. Endocrinol. 15:1373101. doi: 10.3389/fendo.2024.1373101; 4. Front. Endocrinol. 15:1374711. doi: 10.3389/fendo.2024.1374711; 5. Front. Endocrinol. 15:1399311. doi: 10.3389/fendo.2024.1399311
Carolina Chaves, Hospital Divino Espírito Santo de Ponta Delgada
Não!
Nos doentes com Mild Autonomous Cortisol Secretion (MACS), devem ser avaliadas as comorbilidades potencialmente associadas ao excesso de cortisol, incluindo hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e fraturas vertebrais, de modo a assegurar que são adequadamente tratadas1. A abordagem dos doentes com MACS deve ser individualizada, considerando a idade, saúde global do doente, o grau e a persistência da não supressão do cortisol, a gravidade das comorbilidades e a preferência do doente1.
Na prática clínica, frequentemente é possível obter tratamento eficaz das comorbilidades associadas à MACS, sem necessidade de cirurgia. Os doentes em que se adotou uma estratégia conservadora, abrangendo terapêutica médica individualizada e promoção de um estilo de vida saudável, devem ser observados anualmente em consulta para avaliação das comorbilidades1.
O risco de progressão da MACS para Síndrome de Cushing é muito raro, estimando-se em menos de 1%1. No entanto, estudos associam a MACS ao aumento do risco cardiovascular e da mortalidade2,3. Algumas revisões sistemáticas sugerem um potencial benefício da adrenalectomia comparativamente ao tratamento conservador no controlo da hipertensão e hiperglicemia2,3. Contudo, estes estudos apresentam limitações importantes, como: dimensão reduzida da amostra, heterogeneidade na definição da MACS, ausência de padronização nos outcomes e na terapêutica, predominância de estudos retrospetivos, o que compromete o nível de evidência1,2,3. Além disso, não há avaliação de endpoints importantes, como eventos cardiovasculares major ou mortalidade1. Dadas as limitações da literatura atual, não há uma indicação exacta para a adrenalectomia na MACS1. De acordo com a Guideline ESE-ENSAT de 2023, a adrenalectomia pode ser indicada, porém com nível de evidência muito baixo, nas seguintes situações: dificuldade no tratamento das comorbilidades, agravamento progressivo das comorbilidades, lesão de órgão-alvo inapropriada para a idade, comorbilidade discrepante com a idade ou história familiar e/ou comorbilidades múltiplas1. Assim, torna-se premente o desenvolvimento de ensaios clínicos randomizados que permitam definir com elevado grau de evidência a melhor opção terapêutica a longo prazo na MACS.
Referências: 1. Fassnacht, M., et al. (2023). EJE 189(1), G1–G42. 2. EJE 189(4), S88–S101. 3. Frontiers in endocrinology, 15, 1399311.
Clara Cunha, ULS Lisboa Ocidental