Novidades no diagnóstico e tratamento da osteoporose
A osteoporose e as fraturas de fragilidade têm sido alvo de um maior investimento na investigação científica nas últimas décadas. Contudo, a osteoporose é geralmente indetetável clinicamente antes da ocorrência de uma fratura e os seus sinais imagiológicos são difíceis de avaliar antecipadamente, pelo que o maior desafio continua a ser a prevenção e o diagnóstico precoce. Devido às limitações significativas da avaliação da densidade mineral óssea (DMO) por osteodensitometria (DXA), têm sido explorados outros meios complementares no diagnóstico e monitorização do tratamento da osteoporose.
Apesar da reconhecida importância da avaliação da microarquitectura óssea através do trabecular bone score (TBS) na DXA como complemento da avaliação do risco de fratura, continuam a existir poucos centros a disponibilizar esta determinação. Recentemente, o algoritmo FRAX® foi melhorado com a incorporação de fatores adicionais cruciais (FRAXplus®), nomeadamente o TBS, a DMO da coluna lombar, a ocorrência recente de fratura osteoporótica, exposição a doses elevadas de glucocorticoides orais, diabetes tipo 2, história de quedas e comprimento axial da anca. De momento, encontra-se em fase de testagem populacional.
Para além disso, novos exames imagiológicos têm sido propostos como alternativa à DXA. A TC quantitativa (QCT) e a RM têm sido muito úteis em investigação e como meio de rastreio oportunista, mas devido ao seu custo, ausência de mobilidade, e exposição à radiação ionizante no caso da QTC, são pouco rentáveis e atrativos na prática clínica. Outra alternativa apresentada recentemente é a ecografia quantitativa (QUS), um meio portátil, de custo mais baixo e livre de radiação ionizante, com performance equiparada à DXA. Existem diversos tipos de QUS e vários equipamentos comerciais no mercado. A multiespectrometria ecográfica de radiofrequência (REMS) foi anunciada pela ESCEO como o primeiro método não ionizante clinicamente disponível para determinação da DMO, e inclui ainda a determinação de um score equiparado ao TBS, sendo já comercializada em Portugal. Outras tecnologias estão a emergir com resultados preliminares promissores no diagnóstico de osteoporose, como a impedância eletromecânica e micro-ondas.
Mais recentemente, a monitorização da resposta ao tratamento e avaliação da adesão terapêutica através do doseamento do P1NP e CTX-1 (marcadores de formação e reabsorção ósseos, respetivamente) como complemento à avaliação imagiológica tornou-se uma recomendação oficial da IOF e IFCC.
Relativamente ao tratamento da osteoporose, em Portugal temos disponível o teriparatide há muitos anos mas, mais recentemente, surgiram biossimilares em canetas pré-cheias (Sondelbay® e teriparatide ratiopharm®) e em cartuchos (Movymia®) para administração subcutânea diária. Os últimos fármacos aprovados pela FDA e EMA foram o abaloparatide e o romosozumab. O abaloparatide (Eladynos®) é um análogo do PTHrP 1-34 com ação anabólica, com menor reabsorção óssea e menor hipercalcemia que o teriparatide. Consiste na administração subcutânea de 80µg/dia até 24 meses, não sendo comercializado em Portugal. Aguarda-se a publicação do estudo fase III em adesivos transdérmicos, com resultados preliminares muito interessantes. O romosozumab (Evenity®) é um anticorpo monoclonal inibidor da esclerostina com ação anabólica e antirreabsortiva. Prevê-se o início da sua comercialização em Portugal até 2025, para uso hospitalar. Consiste na administração mensal de 210mg durante 12 meses seguido de um antirreabsortivo. Está contraindicado para doentes com evento cardiovascular recente devido aos resultados do ensaio ARCH (romosozumab vs alendronato), embora não se tenha verificado no estudo FRAME qualquer tendência para aumento do risco cardiovascular com o romosozumab (vs placebo).
Enquanto vários fármacos se encontram em investigação, atualmente a maior lacuna na abordagem da osteoporose continua infelizmente a residir no rastreio clínico e na implementação efetiva de medidas preventivas e terapêuticas.