Osteoporose após cirurgia bariátrica
A obesidade representa um dos principais desafios da medicina moderna. Apesar de as alterações do estilo de vida (abordagem nutricional e exercício físico) e a terapêutica médica desempenharem um papel preponderante no tratamento de doentes com obesidade, a cirurgia bariátrica tem-se afirmado nas últimas décadas como a abordagem terapêutica mais eficaz para as formas graves desta doença crónica. A cirurgia resulta numa perda ponderal significativa, mas também no tratamento das múltiplas comorbilidades associadas (como a diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial e/ou apneia do sono) e na redução da mortalidade.
Apesar dos inegáveis ganhos para saúde e qualidade de vida dos doentes submetidos a cirurgia bariátrica, um dos outcomes indesejados da cirurgia é o seu impacto negativo no metabolismo ósseo. Os principais fatores responsáveis por este facto incluem a malabsorção intestinal (com diminuição da absorção de Cálcio, Vitamina D e outros nutrientes), alteração na secreção de hormonas gastrointestinais e adipocitárias e diminuição da sobrecarga mecânica, entre outros.
Os estudos publicados até à data sobre este tema debruçaram-se maioritariamente sobre o impacto das duas técnicas de cirurgia bariátrica mais realizadas em todo o mundo (Sleeve gástrico-SG e Bypass gástrico em Y de Roux – RYGB) na densidade mineral óssea e no risco de fratura. A evidência científica parece indicar a cirurgia bariátrica contribui para uma redução da densidade mineral óssea - DMO (avaliada na maioria dos estudos com recurso à densitometria óssea), sendo que os indivíduos submetidos a SG parecem apresentar uma menor redução da DMO do que aqueles submetidos a RYGB. Os poucos estudos que recorreram a Tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução (HR-QCT) demonstraram também que há uma deterioração da microarquitectura óssea após a cirurgia, mais documentada após o RYGB e em mulheres pós-menopáusicas.
No que diz respeito ao risco de fratura óssea, este depende, uma vez mais, do tipo de cirurgia bariátrica, sendo também mais elevado no RYGB do que no SG. Outro achado relevante é o facto de este risco de fratura ser particularmente relevante três ou mais anos após a cirurgia, aumentando progressivamente ao longo do tempo. Para além disso, as fraturas ósseas após cirurgia bariátrica parecem ocorrer em idade mais jovem do que aquelas associadas com o envelhecimento.
A abordagem terapêutica da osteoporose após cirurgia bariátrica inclui a suplementação de défices de vitamina D e cálcio, cessação alcoólica/tabágica, otimização da ingestão proteica e da prática de exercício físico. Do ponto de vista farmacológico, o tratamento com bifosfonatos por via parentérica (sendo o ácido zoledrónico a primeira linha) é preferido, sendo o denosumab uma opção de 2ª linha em casos de intolerância ou contraindicação ao bifosfonato (no caso de incumprimento terapêutico, o denosumab está associado a um efeito rebound com diminuição marcada da DMO, o que o torna menos desejável nestes doentes).
A área da osteoporose associada à cirurgia bariátrica continua a ser um hot topic tendo em conta a escassez de estudos a avaliar a densidade mineral óssea e risco de fratura a longo prazo, o que também ocorre em áreas como o seu rastreio e tratamento farmacológico neste contexto.
Algumas fontes bibliográficas para os mais curiosos:
» Paccou J, Tsourdi E, Meier C et al. Bariatric surgery and skeletal health: A narrative review and position statement for management by the European Calcified Tissue Society (ECTS). Bone. 2022 Jan;154:116236. doi: 10.1016/j.bone.2021.116236.
» Mendonça F, Soares R, Carvalho D, Freitas P. The Impact of Bariatric Surgery on Bone Health: State of the Art and New Recognized Links. Horm Metab Res. 2022 Mar;54(3):131-144. doi: 10.1055/a-1767-5581.
» Kim J, Nimeri A, Khorgami Z et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) Clinical Issues Committee. Metabolic bone changes after bariatric surgery: 2020 update, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Clinical Issues Committee position statement. Surg Obes Relat Dis. 2021 Jan;17(1):1-8. doi: 10.1016/j.soard.2020.09.031.