Avanços na Cirurgia Suprarrenal: Adrenalectomia Parcial e Preservação da Função Adrenal

A cirurgia suprarrenal tem avançado significativamente, especialmente no tratamento de paragangliomas abdominais, em particular os adrenais. Com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia e a cirurgia robótica, o tratamento cirúrgico destas patologias tornou-se mais seguro e eficiente. No entanto, um foco crescente está na preservação da função adrenal, especialmente em pacientes com condições hereditárias, como as síndromes de Von Hippel-Lindau (VHL) e Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (MEN 2) e Neurofibromatose tipo 1 (NF1), que frequentemente desenvolvem tumores bilaterais. Para esses casos, a adrenalectomia parcial – também chamada de cirurgia poupadora do córtex – representa uma abordagem promissora e pioneira. (1) A adrenalectomia parcial visa remover o tumor, preservando uma porção suficiente do tecido adrenal saudável para evitar a insuficiência adrenal permanente. Isso é particularmente importante no caso de tumores bilaterais, que de outra forma precisariam de terapia de reposição hormonal ao longo da vida, e no caso de tumor unilateral na presença de uma das síndromes genéticas referidas, dado o risco subjacente. A preservação da função adrenal oferece uma melhoria significativa na qualidade de vida, minimizando os riscos e complicações associadas ao uso prolongado de corticosteroides. Para realizar a adrenalectomia parcial com segurança, é essencial uma avaliação precisa da localização e extensão do tumor em relação ao tecido adrenal saudável. A ultrassonografia intraoperatória é recomendada de forma a definir esta relação e assegurar que apenas o tecido necessário seja removido, preservando ao máximo a função endócrina. Este planeamento é crucial, pois a cirurgia de preservação exige que o cirurgião deixe aproximadamente 30% da glândula intacta, incluindo uma veia adrenal funcional, para que mantenha a produção hormonal. (3) Embora a adrenalectomia parcial seja a escolha ideal para pacientes com tumores bilaterais e associados a síndromes hereditárias, as técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia, continuam a ser o padrão para ressecções de tumores unilaterais e de menor dimensão. A abordagem laparoscópica transperitoneal é a mais comum, oferecendo um amplo campo de visão e uma recuperação mais rápida para o paciente. A abordagem retroperitoneal é também utilizada em casos selecionados, sendo particularmente indicada em pacientes com antecedentes de cirurgias abdominais. Para tumores de grandes dimensões (acima de 6-8 cm) ou com alto risco de malignidade, a cirurgia aberta ainda é possível, contudo, a melhoria da técnica laparoscópica e a experiência dos serviços com alto volume (> 10 /ano), permitem hoje a escolha de técnicas minimamente invasivas mesmo para tumores de grandes dimensões, incluindo um controlo anatómico na disseção e resseção completa do tumor, incluindo a linfadenectomia, se necessário. Pacientes com mutações no gene SDHB, associadas a maior risco de metastização e recorrência, podem beneficiar de uma abordagem aberta garantindo uma excisão mais segura, não estando recomendada a adrenalectomia poupadora do córtex. A cirurgia robótica tem-se mostrado particularmente útil para a adrenalectomia parcial, devido à sua precisão e liberdade de movimentos. No entanto, esta abordagem robótica ainda é dispendiosa e depende da experiência da equipa cirúrgica, sendo atualmente oferecida em centros especializados. O sucesso da cirurgia suprarrenal depende também de uma gestão pré e pós-operatória cuidadosa. Pacientes com tumores funcionantes, como os paragangliomas adrenais, necessitam de bloqueio adrenérgico antes da cirurgia para minimizar o risco de complicações cardiovasculares induzidas pela manipulação do tumor. No pós-operatório, a monitorização é essencial para detetar complicações como desequilíbrios glicémicos e alterações da pressão arterial. Além disso, a adequada avaliação patológica da amostra e o posterior acompanhamento clínico, analítico e eventualmente imagiológico, ajustados a cada situação clínica, são essenciais. (3) Em conclusão, hoje a adrenalectomia parcial representa um avanço importante na cirurgia suprarrenal, oferecendo uma alternativa eficaz para pacientes que necessitam de preservação da função endócrina. Ao reduzir a dependência de reposição hormonal, esta técnica melhora a qualidade de vida dos pacientes, sendo particularmente valiosa para indivíduos com condições hereditárias e predisposição a tumores bilaterais. Com o apoio de novas tecnologias e de equipas multidisciplinares, a cirurgia poupadora do córtex deverá tornar-se cada vez mais comum nos próximos anos, integrando-se nas abordagens modernas e personalizadas para o tratamento das doenças adrenais.

Referências:

1. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33:101298; 2. Actas Urológicas Españolas. 2023; 47:68-77; 3. Ann Surg Oncol. 2020;27:1338---47.